Инфильтрирующий протоковый рак. В эту группу входят все раки, не относящиеся к какой-либо другой категории инвазивного рака - опухоли без специфических гистологических черт, раки с выраженным фиброзом стромы (скирр), солидные и солидно-железистые раки, так называемый простой рак. Составляют эти опухоли более 80% среди других вариантов инвазивного рака молочных желез. Макроскопически вариабельны, но преобладают узлы звездчатой или овальной формы, плотной консистенции. Микроскопически опухоли представлены разнообразными структурами: трабекулярными, альвеолярными различного размера, железисто-сосочковыми, солидными, участками скирра, структурами, напоминающими карциноид. В данной категории рака возможно выделение степеней злокачественности или разделение их на высокодифференцированные и анаплазированные формы.
Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента. Инфильтративный рак, в котором структуры внутрипротокового компонента превышают инвазивный по крайней мере в 3—4 раза. Выделение этой формы обусловлено тем фактом, что прослежена некоторая зависимость между агрессивностью протокового рака и относительным количеством неинвазивного и инвазивного компонентов. Формулируя заключение, в подобных случаях необходимо указывать виды структур и относительное соотношение указанных компонентов.
Дольковый инфильтрирующий рак является более поздней стадией развития долькового рака in situ. Иногда альвеолярные структуры долькового неинфильтративного рака увеличиваются в размерах, постепенно как бы сливаются между собой, образуя гигантские дольки, разделенные узкими прослойками соединительной ткани. Отмечается потеря органоидности, и предсуществовавшие дольки включаются в очаги инвазивного роста. Более характерным типом инвазии при этой форме является скиррозноподобный, когда опухолевые клетки лежат в виде цепочек, цугов или диффузно в довольно плотной строме. Нередко они располагаются концентрически вокруг протоков, образуя мишеневидные структуры. Встречаются также опухоли тубулярного или мелкоальвеолярного строения, иногда эти структуры превалируют, но построены из более мелких клеток, чем при протоковом раке и сохраняют тенденцию к формированию мишеневидных структур. В части наблюдений клетки накапливают слизь и приобретают форму перстневидных. В распознавании долькового инвазивного рака существенным является смыкание остатков структур долькового рака.
Слизистый рак (синонимы: коллоидный рак, желатинозный рак, мукоидный рак, муцинозный рак, перстневидноклеточный рак) макроскопически представляет собой довольно четко отграниченный узел серого цвета с влажной желатинозной поверхностью разреза. Микроскопически среди массивных скоплений слизи обнаруживаются солидные или железистоподобные комплексы довольно мономорфных клеток, содержащих в цитоплазме слизь. В части протоковых инфильтративных раков могут обнаруживаться скопления слизи, но термин «слизистый рак» следует использовать только в тех случаях, когда в опухоли преобладают поля внеклеточной слизи. Некоторые исследователи рассматривают перстневидноклеточный рак как разновидность слизистого рака, построенного по типу скирра, другие относят его к дольковому раку. Считается, что прогноз «чистого» слизистого рака благоприятнее, чем прогноз протокового инфильтративного.
Медуллярный рак. Макроскопически, как правило, имеет вид четко отграниченного узла сероватого цвета, рыхлой консистенции. Иногда в центре узла отмечается распад и образуется полость, что может имитировать картину внутрипротоковой папилломы. Микроскопически представлен полями из крупных клеток с пузырьковидным ядром, содержащим заметные ядрышки, резко полиморфным, но слабо гиперхромным. Часто встречаются фигуры митоза, среди них, как правило, выделяются атипические формы. Строма нежная, диффузно инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками. Границы опухоли четкие, как бы отодвигающие окружающие ткани. Несмотря на резко выраженный полиморфизм клеток и высокую митотическую активность, прогноз при этих опухолях лучше, чем при инфильтрирующем протоковом раке.
Папиллярный рак является редкой формой, которую выделяют при превалировании сосочковых структур либо в случае имитации внутрипротоковых или внутрикистозных папиллом. Дифференциальный диагноз с последними бывает очень трудным. В пользу рака свидетельствуют инвазия в стенку протока, отчасти клеточность сосочков, тенденция к формированию криброзных структур, полиморфизм и гиперхроматоз ядер.
Тубулярный рак выделен из группы протокового инфильтративного рака в связи с более благоприятным клиническим течением. Представлен однослойными трубочками несколько угловатой, вытянутой формы, образованными мономорфными кубическими, реже цилиндрическими клетками. Строма, как правило, с выраженным фиброзом, гиалинозом, особенно в центральных отделах узла. Часто определяются очаги перидуктального и периваскулярного эластоза. Тубулярный рак очень часто сочетается с внутрипротоковым криброзным или с сосочковым раком. Выделяют различные подгруппы тубулярного рака в зависимости от преобладания в опухоли тубулярных структур, их сочетания с мелкоальвеолярными комплексами. Последние располагаются по периферии узла, в более рыхлой строме. Трубочки лежат в центре, в плотной гиалинизированной ткани. Тубулярный рак не следует путать с инфильтративным протоковым раком железистоподобного строения, который построен из более полиморфных клеток.
Адекокистозный рак -редкая форма опухоли, напоминающая по строению цилиндрому или цистаденоидный рак слюнных желез. Выделяют ее в связи с более благоприятным прогнозом но сравнению с протоковым инфильтративным раком. Аденокистозный рак следует отличать от криброзного внутрипротокового рака.
Секреторный (ювенильный) рак встречается преимущественно у детей, реже у молодых женщин. Представлен мелкоацинарными структурами из светлых, секретирующих ШИК-положительное вещество клеток. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с протоковым раком беременных.
Апокринный рак (синонимы: онкоцитарный рак, рак потовых желез) по образующим его структурам не отличается от протокового инфильтративного рака. Представлен железистоподобными, иногда угревидными или альвеолярными структурами из крупных резко полиморфных клеток с обильной эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой и уродливым ядром.
Рак с метаплазией. В протоковых инфильтрирующих раках обнаруживаются изредка участки метаплазии различного типа. В некоторых случаях обнаруживаются фокусы типичного плоскоклеточного рака с тенденцией к ороговению. Участки веретеноклеточного строения, хондроидной и/или остеоидной метаплазии. Нередко в подобных наблюдениях отмечаются смешанные структуры. Во всех типах опухолей отмечается резко выраженный полиморфизм клеток, большое число патологических митозов. Иногда участки с хондроидной метаплазией могут напоминать по строению смешанные опухоли слюнных желез.
В ряде случаев встречается так называемый воспалительный рак (синонимы: mastitis carcinomatosa; carcinoma mastoides; erysipeloid carcinoma, browny breast, карциноматоз грудных желез). Диагноз устанавливают на основании клинических данных: гиперемия, инфильтрация и отек кожи, увеличение и уплотнение всей железы с присоединяющимся отеком руки. Рано поражается вторая молочная железа и появляются метастазы в подмышечные лимфатические узлы. Микроскопически не отличается от других форм рака. Отличительной чертой является наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах молочной железы и дермы. Нередко отмечается диффузная лимфоплазмоклеточная и лейкоцитарная инфильтрация рыхлой отечной стромы.
Болезнь Педжета особая разновидность рака молочных желез, для которой характерно экземоподобное поражение соска с развитием опухоли в молочной железе. В эпидермисе соска, преимущественно в глубоких его отделах, определяются крупные клетки с бледноокрашенной цитоплазмой, образующие иногда гроздеподобные скопления, но их прорастания в дерму не отмечено. Клетки Педжета обнаруживаются также в выводных протоках молочной железы и в придатках кожи. С помощью иммуногистохимических методов показано происхождение этих клеток из эпителия апокриновых желез. Болезнь Педжета соска всегда сочетается с протоковым инфильтративным или неинфильтративным раком, значительно реже отмечен дольковый рак. В диагнозе должно быть указано на сочетание болезни Педжета с соответствующей формой рака молочной железы. Необходимо отличать болезнь Педжета соска от инвазии рака молочной железы в дерму.
Другие формы рака. Среди них выделяют липидсекретируюищй рак, образованный клетками с пенистой цитоплазмой и необычно обильным содержанием липидов, которые выявляются специальными окрасками на жир.
В последние годы описано значительное число случаев рака молочных желез с аргентофильной зернистостью в цитоплазме опухолевых клеток. По строению эти опухоли напоминают карциноид, иногда имеют обычное строение протокового рака. Часто аргентофильная зернистость обнаруживается в клетках слизистого рака. Большинство исследователей считают, что наличие гранул типа нейросекреторных не является основанием для выделения карциноидов молочных желез как самостоятельной группы новообразований.