Неинфильтрирующий протоковый и дольковый рак

Внутрипротоковый рак составляет не более 2% от других форм. Характеризу­ется четырьмя основными типами роста: солидным, угревидным, папилляр­ным и криброзным. Чаще в одной опухоли встречаются все варианты роста, но иногда один из них превалирует. Характерную макроскопическую картину имеет угревидный рак: ткань молочной железы в области поражения прониза­на желтовато-серыми тяжами, образованными расширенными протоками, из которых на разрезе выдавливается в виде пробок крошковидная масса. Иногда это нечетко отграниченные сероватого цвета узлы с зернистой поверхностью. Микроскопически обнаруживаются солидные внутрипротоковые пролифераты с массивным некрозом в центре, некротические массы нередко кальцифициро­ваны. Клетки полиморфные с крупными гиперхромными ядрами и многочис­ленными фигурами митоза. Иногда определяются клетки с признаками апок ринизации

Наряду с угревидными встречаются расширенные протоки с криброзными структурами, образованными довольно однотипными клетками средних раз­меров, иногда более крупными клетками с обильной эозинофильной цитоплаз­мой. В отличие от протоковой гиперплазии при раке в криброзных участках просветы четко очерчены, округлые. Митозы немногочисленны.

В части наблюдений опухоль представлена только сосочковыми стру­ктурами. Иногда это маленькие эпителиальные сосочки из довольно мелких умеренно полиморфных клеток, с явлениями некроза по поверхности сосочков. В отдельных наблюдениях определяются структуры, напоми­нающие внутрипротоковые папилломы, однако они построены только из эпителия, не имеют соединительнотканной ножки, а образующие их клетки довольно однотипны в отличие от двухслойной выстилки в папилломах. В подобных случаях возникают значительные дифференциально­-диагностические трудности и наиболее достоверным признаком злокачест­венного роста является инвазия в основание сосочков или в стенку кисты, если эти разрастания располагаются внутрикистозно. Как и при других формах внутрипротокового рака при сосочковой форме также наблюдаются очаги кальцификации. Этот признак служит основой для рентгенологического распознавания опухоли. Однако очага кальцификации выявляются также при аденозе, в частности, склерозирующем аденозе, в других структурах при фиброзно-кистозной болезни.

Для внутрипротокового рака характерно внутриэпителиальное распрост­ранение в пределах долек - так называемая канцеризация долек. При этом архитектоника долек сохраняется, но образующие их структуры образованы полиморфным эпителием. Иногда в пределах долек формируются железисто- подобные структуры, что, вероятно, объясняет выделение в прошлом желези­стого варианта долькового рака. В отличие от долькового рака при канцеризации долек клетки обладают более выраженным полиморфизмом и гиперхроматозом, часто видны очаги некроза. В работах боль­шинства исследователей отмечается, что необнаружение инвазии в препаратах при внутрипротоковом раке не означает отсутствие ее в других отделах молочной железы. Исследование молочной железы за пределами удаленной при секторальной резекции ткани позволило выявить остатки внутрипротокового рака или участки инвазии у 50-60% больных. Вероятно, этим можно объяснить довольно частое (до 40%) развитие инфильтративного рака в той же молочной железе, в которой была проведена только секторальная резекция, спустя несколько лет (в среднем до 9 лет), а также выявление регионарных и отдаленных метастазов.

Дольковый рак in situ (синонимы: альвеолярный рак, ацинарный рак, неинфильтративный дольковый рак) наиболее часто встречается в возрасте 45-47 лет. Возникает мультицентрично, преимущественно в верхненаружном квадранте молочной железы. В части наблюдений (до 30%) отмечено билате­ральное поражение. Как правило, обнаруживается при микроскопическом исследовании молочной железы, удаленной по поводу доброкачественного новообразования, либо сочетается с другими разновидностями рака. Дольки обычно образованы мономорфными округлыми и слабо связанными между собой клетками с нежным рисунком хроматина. Клетки обычно мелкие, реже встречаются более полиморфные крупные клетки с гиперхромными ядрами, в этих случаях чаще обнаруживаются фигуры митоза. Хотя опухолевые клетки крупнее нормальных эпителиальных клеток молочной железы, их размеры меньше клеток протокового рака. В некоторых клетках обнаруживается слизь, встречаются перстневидные элементы. В связи с этим существует мнение о дольковой природе перстневидноклеточного рака. Для долькового неинфильтративного рака характерно так называемое педжетоидное распростране­ние по протокам. Клетки из альвеол проникают под эпителий протоков и постепенно его замещают, но они никогда не достигают крупных протоков и соска.

Дифференциальный диагноз атипической дольковой гиперплазии и рака in situ в части случаев представляет значительные трудности. Основывается он на том, что при гиперплазии ацинусы менее скучены и в меньшей степени растянуты, обычно различим их центральный просвет. Клетки при раке полиморфны, однотипны. Микрокальцинаты чаще встречаются при атипической гиперплазии, но этот признак непостоянен, они могут быть и при дольковом раке. Указанными трудностями объясняется, очевидно, различная трактовка биологических свойств гиперпластических пролифератов в альвеолах и выде­ление некоторыми авторами так называемой дольковой неоплазии, которую рассматривают как маркер повышенного риска развития долькового рака. И только случаи с явно выраженным полиморфизмом и высоким митотичес­ким индексом предлагают считать истинным раком.