Ревматизм — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечной системы, чаще встречается у женщин молодого возраста, вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Присутствует неактивная фаза и активная фаза.
Активность процесса: I степень — минимальная, II степень — средняя, III степень — максимальная.
Периоды течения активности процесса:
- I период — сенсибилизация к инфекции, характеризуется общим недомоганием, головной болью, потливостью, артралгией, субфебрилитетом.
- II период — гиперергическая реакция, характеризуется развитием ревматоидного кардита, хореи. Это атака ревматизма.
- III период — возвратное течение, рецедив ревматоидного процесса.
У беременных ревматизм встречается в 2,3-6,3%, причем обострение его возникает в 2,5-25% случаев: чаще всего в первые три и в последние два месяца беременности, а также в течение первого года после родов. Для диагностики активности ревматизма при беременности важно: анамнез (перенесенные до или во время беременности ангины), степень тяжести клинических проявлений, учащение пульса, уменьшение пульсового АД, замедление кровотока, изменение на ЭКГ, ФКГ. Показатели активности в лабораторных исследованиях — ускорение СОЭ, нейтрофильный лимфоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот.
|
|
Приобретенные ревматические пороки составляют 75-90% всех поражений сердца у беременных.
Митральный стеноз.
I стадия — полная компенсация кровообращения — отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже при физической нагрузке.
II стадия — относительная недостаточность кровообращения — после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет.
III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности — появление застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсутствуют отеки, нет мерцательной аритмии.
IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения — значительный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, значительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дистрофия миокарда.
V стадия — дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.
Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встречается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного отверстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого предсердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполнение правого желудочка.
|
|
Аортальные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще обнаруживается преобладание недостаточности аортального клапана и реже — преобладание стеноза.
Врожденные пороки сердца — частота врожденных пороков у беременных женщин колеблется от 0,5 до 10% от всех заболеваний сердца- Женщины с дефектом межпредсердной перегородки (9-17%), незаращением артериального протока и дефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят беременность и роды.
При классических («синих») пороках — тетраде Фалло, синдроме Энзен-менгера, коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии — развиваются такие осложнения, как гипоксия мозга, тромбоз сосудов мозга, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, что приводит к смерти 40-70% беременных.
Болезни миокарда довольно часто являются причинами нарушения кровообращения у беременных. Различают три разновидности нарушений в состоянии миокарда: миокардиты, миокардиодистрофия, миокардические кар-диосклерозы.
Миокардиты — воспалительные заболевания сердечной мышцы. Среди беременных чаще обнаруживается ревматический миокардит или инфекцион-но-алергический миокардит, который может иметь острое, подострое и хроническое или рецедивирующее течение.
Миокардиодистрофии — невоспалительные заболевания миокарда, в основе которых лежат нарушения обменного или трофического характера, что приводит к понижению сократительной функции сердечной мышцы.
Миокардический кардиосклероз — конечная стадия развития миокардита, а также результат коронарного атеросклероза.
Среди беременных чаще всего встречается миокардический кардиосклероз.
В последнее время среди беременных чаще встречается «оперированное сердце» в связи с успехами кардиохирургии.
Следует помнить, что не всегда коррегирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или к устранению врожденных аномалий.
Основные принципы ведения беременности. Оценка степени риска.
I степень — беременность при пороке сердца без выраженных при шиком сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.
II степень — при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) 1А степень активности ревматизма.
III степень — при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности IIА степени ревматического процесса, недавно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертензии.
IV степень — при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и тотальной недостаточностью III степени ревматического процесса, III стадии легочной гипертензии.
Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.
Плановые госпитализации:
1-я — в сроке беременности до 12 недель в отделение патологии беременности специализированного стационара.
Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности, составление плана наблюдения.
2-я — в сроке беременности 28-32 недели — период наибольших гемо-динамических нагрузок.
Цель: обследование и профилактическое лечение.
3-я — за 2 недели до родов.
Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам. Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сроки беременности.
Осложнения течения беременности:
1) развитие позднего токсикоза;
2) преждевременные роды;
3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;
4) внутриутробное инфицирование плода.
|
|
Показания к досрочному родоразрегиению:
1. Отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней.
2. Нарастание стойкой легочной гипертензии.
3. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.
4. Активность ревматического процесса.
5. Неблагополучие плода и другие акушерские показания.
План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.
Основные принципы ведения родов:
1. Бережное родоразрешение через естественные родовые пути.
2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям:
• акушерским:
- узкий таз;
- возраст старше 28 лет;
- патология плаценты;
- крупный плод;
- гипоксия плода;
- неправильное положение плода;
- тяжелая степень гестоза;
• кардиальным:
- искусственные клапаны сердца;
- рестеноз;
- реканализация;
- травматическая недостаточность после операции;
- активный ревматизм;
- коарктация аорты.
3. В родах использование кардиальных средств, ингаляция кислорода
4. В родах проведение профилактики гипоксии плода.
5. Адекватное обезболивание.
6. Ранняя амниотомия с целью уменьшения внутриматочного давления.
7. Своевременная коррекция слабости родовых сил.
8. Укорочение II периода родов либо наложением акушерских щипцов (митральный стеноз, недостаточность кровообращения, миокардит, эндокардит, декомпенсация в предыдущих родах), либо перинео-эпизиотомия.
9. Профилактика кровотечений в III периоде родов.
10. В послеродовом периоде - лечение основного заболевания.
Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках нарушения кровообращения ПА и тем более ПБ кормление грудью противопоказано.
Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях сосудов.
Гипертоническая болезнь.
Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных. По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.
I стадия А — латентная, повышение АД при перенапряжении психической сферы.
I стадия Б — транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.
|
|
II стадия А — постоянная, но неустойчивая гипертония, выражены субъективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.
II стадия Б — значительное и стойкое повышение АД, частые гипертонические кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.
III стадия — склеротическая стадия.
А — компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосудов, но без нарушения мозгового кровообращения.
Б — декомпенсация всех органов.
По классификации ВОЗ (1978 год):
- I стадия — АД 160/95-179/104 мм рт. ст. без органических изменений в ССС;
- II стадия — АД 180/105-200/114 мм рт. ст., гипертрофия левого желудочка без поражения других органов;
- III стадия — АД 200/115 и выше с поражением других органов.
Показания к прерыванию беременности: стадии II Б и III; в стадии II А беременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.
Осложнения беременности:
1) развитие позднего гестоза;
2) угроза прерывания беременности;
3) преждевременная отслойка плаценты;
4) угрожающая гипоксия, гипотрофия плода.
Плановая госпитализация:
1-я — до 12 недель; цель: решение вопроса о стадии болезни и о возможности пролонгирования беременности.
2-я — 27—32 недель — период наибольшей нагрузки на сосудистую систему в связи с максимумом увеличения ОЦК. Цель: обследование, профилактическое лечение.
3-я — за две недели до родов для подготовки и выбора метода оптимального родоразрешения.
При ведении родов:
В I периоде — контроль АД, полноценное обезболивание, гипотензивная терапия, профилактика гипоксии плода, ранняя амниотомия;
Во II периоде — контроль АД, гипотензивная, вплоть до управляемой гипотонии терапия, укорочение II периода путем рассечения промежности, либо наложением акушерских щипцов.
В III периоде родов — профилактика кровотечения, контроль АД.