Хирургическое лечение имеет большое значение в комплексной терапии пародонтита. Оно проводится после консервативной терапии и направлено на ликвидацию местных причин, поддерживающих воспаление: удаление зубных отложений, в том числе поддесневых, выскабливание грануляций и деэпителизацию десневого кармана. К хирургическим способам относят кюретаж и вакуум-кюретаж пародонтальных карманов (метод Юнгера—Закса —Знаменского), гингивотомию, гингивэктомию, лоскутную операцию по Видману— Нейману, френулотомию, френулэктомию и микроостеопластику. Кроме того, в последние годы при локализованной форме пародонтита центральной группы нижних зубов применяют операции — вестибулопластику, пластику десен. Они направлены на устранение натяжения высокоприкрепленных сухожилий мышц нижней губы и тяжей из слизистой оболочки к альвеолярному отростку, которые ведут к отслаиванию десны от шейки зуба, развитию и усугублению поражений пародонта. Традиционные хирургические методы дополняются диатермокоагуляцией и криодеструкцисй.
|
|
Кюретаж — один из основных видов лечения. Он наиболее доступен и прост в исполнении. Различают простой и поддесневой кюретаж. Проводится при глубине кармана 3—4 мм. За один сеанс обрабатывают обычно не более 3—4, 4—6 зубов; при вмешательстве на всех зубах требуется около 8 посещений (2—3 раза в неделю). Для кюретажа используют специальный набор инструментов, в который входят различного размера экскаваторы, крючки для снятия камня, костные ложки и др. Врач должен уметь определять и ощущать инструментом наличие плотных поддесневых отложений. При удалении подцесневых отложений требуется особая тщательность.
Кюретаж осуществляют под местным обезболиванием, например под интралигаментарной анестезией. Начинают с удаления видимых наддесневых отложений, затем постепенно переходят к шейке и под десну, погружаясь в пародонтальный карман. По образному выражению А. И. Евдокимова, корень зуба после снятия отложений «должен быть как полированный». Из патологического кармана выскабливают грануляции и проросший вглубь эпителий. Образовавшийся кровяной сгусток является надежной биологической защитой от инфицирования и способствует успешному рубцеванию тканей. Карман можно также заполнять эмульсиями, пастами с биологически активными препаратами и биокерамическими веществами. Применение противовоспалительных средств и стимуляция остеоинтегра- ции дают хорошие результаты.
При карманах более 4 мм производят вакуум-кюретаж специальным вакуум-аппаратом, а также используют диатермокоагуля-цию, которая позволяет свертывать кровь и створаживать ткани. Гемостатический эффект дает криодеструкция жидким азотом, фре-оном, углекислотой, кислородом.
|
|
В последнее время применяют так называемый открытый кюретаж, при котором для лучшего подхода и обозрения пародонтального кармана отслаивают сосочек зуба.
Гингивотомия — рассечение пародонтального кармана и его кюретаж — чаще применяется при развитии пародонтального абсцесса. После операции остается патологический карман, который закрывают лечебной повязкой, вводя биологически активные вещества, биоматериалы. Возможны пластика и закрытие кармана обнаженной шейки, корня зуба.
Гингивэктомия заключается в иссечении стенки глубоких пародонтальных карманов до уровня дна их и проведении кюретажа. При простой гингивэктомии производят треугольное иссечение тканей в области одного зуба, при радикальной — иссекают десневой край до дна патологических карманов в пределах группы или всех зубов (рис. 130, I, а), производят нивелировку альвеолярного края для перевода вертикальной резорбции костной ткани в горизонтальную (рис. 130, I, б). Образовавшуюся рану закрывают йодоформным тампоном. Отрицательными моментами являются обнажение шеек зубов и увеличение их подвижности. Наиболее целесообразна эта операция в области боковых зубов. Вместе с тем возможности заполнения раны биоматериалами, биокерамикой открывают большие перспективы для исхода операции.
Операция по Видману—Нейману (лоскутная операция) наиболее распространена, показана при подвижности зубов II степени и наличии пародонтальных карманов, не превышающих '/г длины корня (средняя и тяжелая степень поражения) (рис. 130, II). Проводят два вертикальных разреза до кости от края межзубного сосочка к переходной складке с вестибулярной стороны в пределах 6 зубов. Оба разреза соединяют путем рассечения вершин сосочков между зубами (рис. 130, II, а). Откидывают слиэисто-надкостничный лоскут вместе с десневым краем с вестибулярной стороны и на 0,5 см с внутриротовой (рис. 130, II, б). Производят кюретаж патологических карманов, иссекают десневой край до уровня их дна (рис. 130, II, в). Лоскут мобилизуют и подшивают узловатыми швами через межзубные промежутки к краю раны со стороны полости рта (рис. 130, II, г, д, е). Некоторые авторы на послеоперационную область накладывают различные лечебные повязки, изготовленные на основе дентина и окиси цинка, содержащие аспирин, кортикостероиды, ге-парин, гепароид и др.
Микр оо ст со пластика применяется для стимуляции остео-генсза и заключается в заполнении одного или нескольких глубоких костных карманов измельченной костью (ауто- и аллотранспланта-том), что способствует уменьшению их величины. В отличие от
операции по Видману— Нейману при костной пластике слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают только до уровня дна патологических карманов и не иссекают десневой край. После тщательного кюретажа, удаления грануляций и снятия эпителиального покрова стенки кармана в последний вводят кость в виде лиофили-зированной костной муки, щебенки, стружки, формализированной кости, хряща, брефокости, коллагенового остеоплата, биокерамики