Острая задержка мочеиспускания: причины, диагностика, пути неотложной помощи

Под острой задержкой мочеиспускания понимают невозможность опорожнения наполненного мочевого пузыря, что отличает данное состояние от анурии — полном прекращении поступления мочи в мочевой пузырь. Острая задержка мочеиспускания чаше всего развивается при наличии препятствий оттоку мочи по уретре, что наблюдается при гиперплазии и раке предстательной железы, абсцессе простаты, разрыве уретры, обтурации ее камнем или инородными телами, стриктурах уретры, фимозе, а также при заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся нарушением нервной регуляции мышечного тонуса мочевого пузыря и сфинктеров уретры. Задержка мочеиспускания приводит к переполнению мочевого пузыря, что выявляется перкуторно притуплением над лобком в виде дуги, обращенной вверх. Важно определить причину острой задержки мочи, так как от этого будет зависить тактика лечения. Повреждения уретры и мочевого пузыря обычно сопровождаются явлениями травматического шока и выраженного болевого синдрома, в большей степени обусловленных сопутствующим переломом тазовых костей. Частыми симптомами являются болезненные позывы к мочеиспусканию, уретроррагия — кровотечение из мочеиспускательного канала, иногда интенсивное, угрожающее жизни, или выделение капли крови при попытке мочеиспускания. Выявить уретроррагию можно получением капли крови при надавливании пальцем от промежности до конца мочеиспускательного канала или давлением на предстательную железу через прямую кишку. При разрывах проксимального отдела мочеиспускательного канала и при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря развивается мочевая инфильтрация тазовой клетчатки, осложняющаяся газовой флегмоной и выраженной интоксикацией. При ректальном исследовании у мужчин и влагалищном исследовании у женщин, определяется пастозность тканей, резкая болезненность. Позднее появляется притупление в надпаховых областях, не уменьшающееся при поворотах больного. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря, моча свободно изливается в брюшную полость. Появляется боль внизу живота и при пальпации в области лонного сочленения, болезненное напряжение мышц передней брюшной стенки над лоном, притупление в гииогастральной области. При ректальном или влагалищном исследовании определяется нависание пу-зырно-прямокишечной или пузырно-маточной складки. Примерно через 10—12 часов развивается клиника разлитого перитонита. Отсутствие мочеиспускания может наблюдаться при остром простатите, чаше гнойном (абсцесс), который протекает с симптомами обшей интоксикации (слабость, понижение аппетита, нередко тошнота и рвота, адинамия), повышением температуры тела, периодическими ознобами, а также интенсивной, вплоть до пульсирующей, болью в промежности, затруднением акта дефекации. Нередко, острой задержке мочеиспускания предшествует поллакиурия (учащенное мочеиспускание) и болезненность в конце мочеиспускания. Макроскопическое исследование мочи выявляет во второй ее порции большое число гнойных нитей, выраженную лей-коцитурию. При гиперплазии предстательной железы острая задержка мочеиспускания может возникнуть в любой стадии заболевания. Ей всегда предшествуют длительные периоды расстройства мочеиспускания, проявляющиеся вначале частыми позывами на мочеиспускание, особенно ночью, а позднее — затруднением мочеиспускания. Обычно заболевание выявляется у лиц пожилого возраста. Острая задержка мочеиспускания может возникнуть при рубцовом сужении уретры, развивающемся после перенесенных воспалительных заболеваний, изъязвлений, химических и травматических повреждений. Сужение формируется в течение нескольких недель или месяцев, на протяжении которых появляются и постепенно прогрессируют симптомы нарушения мочеотделения: изменение толщины и формы струи мочи, уменьшение ее силы, увеличение продолжительности, а иногда и частоты мочеиспускания; периодически возникают лихорадка и боли в уретре. Острая задержка мочеиспускания при обтурации уретры камнем или инородными телами сопровождается болью, нередко — урет-роррагией. Обнаружение камня или инородного тела в висячем или промежностном отделе уретры возможно при пальпации, а в мембранозном отделе — при исследовании через прямую кишку. Длительная задержка мочеиспускания может привести к развитию острой постренальной почечной недостаточности, формированию восходящей инфекции мочевых путей, а в некоторых случаях — уросепсису, что особенно важно учитывать при заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся тазовыми расстройствами (острый миелит, боковой амиотрофический склероз, нижний парапарез и др.).

БИЛЕТ №4

1. Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка.

Острый аппендицит — неспецифическое воспаление червеобразного отростка.На его долю приходится от 50 до 70% всех экстренных операций на органах брюшной полости.

В зависимости от выраженности воспалительных процессов в червеобразном отростке различают: простой (катаральный) аппендицит и его деструктивные формы:

• флегмонозный,
• гангренозный,
• перфоративный.

Заболевание обычно начинается остро, внезапно, среди полного здоровья, с появления болей в эпигастральной области (симптом Кохера) или по всему животу. В дальнейшем они локализуются в правой подвздошной области, носят постоянный характер, с развитием воспалительных явлений постепенно усиливаются. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой. В некоторых случаях, при тазовом расположении отростка, возможен жидкий стул, реже запор. Дизурические явления наблюдаются редко, при расположении воспаленного отростка недалеко от мочеточника.

Общее состояние удовлетворительное, но ухудшается при прогрессировании заболевания и появлении осложнений.

Форма живота обычная. Правая половина передней брюшной стенки отстает в дыхании, так как больной ограничивает ее движение из-за болей.

При пальпации отмечается наибольшая болезненность и напряжение мышц живота в месте расположения червеобразного отростка, обычно в правой подвздошной области.

Описано большое количество симптомов при остром аппендиците (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Думбадзе, Раздольского, Кръшова, Коупа, Образцова и др.), но это не значит, что они все равноценные.

При типичной клинической картине острого аппендицита достаточно выявить наиболее информативные симптомы (Щеткина-Блюмберга, кашлевого толчка, Воскресенского), чтобы поставить правильный диагноз. В остальных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику его с другими острыми заболеваниями, в первую очередь, органов брюшной полости.

Больному одновременно измеряется температура в подмышечной области и прямой кишке. При разнице их в пределах 1°С, можно думать о тазовом расположении отростка (симптом Маделунга) или о наличии другого воспалительного процесса в малом тазу. У всех пациентов проводится: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное обследование женщин, берутся анализы крови и мочи. Рентгенологическое обследование и лапароскопия выполняются по показаниям.

При остром аппендиците в крови отмечается лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, в более поздние сроки — повышение СОЭ.

Анализ мочи позволяет предвидеть или исключить заболевания мочевыводящих путей.

Следует особое внимание обратить на особенности клинического течения острого аппендицита у детей и лиц пожилого и старческого возраста. У них нередко трудно собрать анамнез, они не всегда могут точно указать время начала заболевания. Стертость клинической картины, изменение реактивности организма и порога восприятия боли, сопутствующие заболевания затрудняют постановку правильного диагноза.

Возникают определенные трудности диагностики острого аппендицита и у беременных женщин в поздние сроки беременности, когда слепая кишка смещается вверх увеличенной маткой. Боль в этот период локализуется выше типичного места, а из-за растянутости передней брюшной стенки может не выявляться ригидность мышц.
У женщин чаще приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом, воспалительными заболеваниями придатков матки, разрывом яичника (кисты). Реже — с перекрутом кисты яичника и нарушенной внематочной беременностью, так как они имеют более четкую, особенную клиническую картину.

Поэтому при подозрении на гинекологическое заболевание женщина должна быть осмотрена гинекологом.
При выявлении гинекологической патологии, но при малейшем подозрении на острый аппендицит, больную следует госпитализировать на хирургическое отделение и наблюдать.

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к экстренной операции - аппендэктомии.
В случаях, когда диагноз не совсем ясен, проводится динамическое наблюдение хирургом, но не более 12 ч, с повторными анализами крови. Если диагноз острого аппендицита полностью отвергнуть нельзя, то больного оперируют. Всегда предпочтительнее общее обезболивание, доступ Волковича-Дьяконова, Ленандера или Шпренгеля-Колесова.