| Вопрос | Ответ | Баллы |
| 1. Как скоро, после того как Вы проснулись, Вы выкуриваете первую сигарету? | В течение первых 5 минут | |
| В течение 6-30 минут | ||
| В течение 30-60 минут | ||
| Через 1 час | ||
| 2. Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено? | Да | |
| Нет | ||
| 3. От какой сигареты Вы не можете легко отказаться? | Первая сигарета утром | |
| Все остальные | ||
| 4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? | 10 или меньше | |
| 11-20 | ||
| 21-30 | ||
| 31 и более | ||
| 5. Вы курите более часто в первые часы утром, после того как проснетесь, или в течение остального дня? | Да | |
| Нет | ||
| 6. Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день? | Да | |
| Нет |
Коэффициент:
0—2 баллов - Очень слабая зависимость
3—4 баллов - Слабая зависимость
5 баллов - Средняя зависимость
6—7 баллов - Высокая зависимость
8—10 баллов - Очень высокая зависимость
Оценка мотивации к курению [13].
Оценка мотивации к курению проводится с помощью анализа ответов на следующие вопросы:
| Всегда | Часто | Время от времени | Редко | Никогда | |
| А.Я курю, чтобы оставаться бодрым. | |||||
| В. Держание сигареты в руке - одна из составных частей удовольствия, получаемого от курения. | |||||
| С. Курение сигарет является приятным и расслабляющим. | |||||
| D. Я закуриваю сигарету, когда злюсь на кого-нибудь. | |||||
| Е. Когда у меня заканчиваются сигареты, это почти невыносимо до тех пор, пока я не смогу иметь их. | |||||
| F. Я курю автоматически, даже не осознавая этого. | |||||
| G. Я курю для стимуляции, чтобы взбодриться. | |||||
| Н. Часть удовольствия от курения сигарет составляют действия, выполняемые при закуривании. | |||||
| I. Я нахожу курение сигарет приятным. | |||||
| J. Когда я чувствую себя некомфортно или расстроен(а), я закуриваю сигарету. | |||||
| К. Когда я не курю сигарету, я очень четко осознаю этот факт. | |||||
| L. Я закуриваю сигарету неосознанно, когда одна еще лежит в пепельнице. | |||||
| M. Я закуриваю сигарету, чтобы почувствовать воодушевление, подъем. | |||||
| N. Когда я курю сигарету, часть удовольствия я получаю от вида выдыхаемого дыма. | |||||
| O. Больше всего мне хочется курить, когда я чувствую себя комфортно и расслабленно. | |||||
| Р. Когда я подавлен(а) или хочу отвлечься от забот и тревог, я закуриваю сигарету. | |||||
| Q. Я испытываю настоящий терзающий голод по сигарете, когда некоторое время не курю. | |||||
| R. Я обнаруживаю, что у меня во рту сигарета и не помню как я закурил(а). |
Преобладающие факторы мотивации к курению оцениваются по сумме баллов:
1. Желание получить стимулирующий эффект от курения: А + G + М
2. Потребность манипулировать сигаретой: В + Н + N
3. Желание получить расслабляющий эффект: С + I + О
4. Использование курение как поддержку при нервном напряжении: D+J+P
5. Существует сильное желание курить: психологическая зависимость: E+K+Q
6. Привычка: F+L+R
Сумма баллов может варьировать от 3 до 15:
1. Слабая зависимость - до 7 баллов.
2. Средняя зависимость - 7-11 баллов.
3. Сильная зависимость - выше 11 баллов.
Анализ ответов на приведенные вопросы даст возможность врачу, а также пациенту, выделить факторы, стимулирующие пациента к курению, что позволит разобраться в причинах курения и спланировать, как нужно изменить поведение пациента на период отказа от курения и «учиться жить по-новому». Преобладающие факторы и выраженность приверженности к курению помогут разработать комплексную антисмокинговую программу: модификацию образа жизни, психологической поддержки и психокоррекции, лечебно-профилактических методик.