ГЛАВА 4 1 страница

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

4.1. КРОВООБРАЩЕНИЕ В ТКАНЯХ С ОСЕВЫМ СТРОЕНИЕМ СОСУДОВ

Возможности передвижения поверхностных тканей полностью зависят от условий их кровообращения. Многолетними клиническими наблюдениями установлено, что ткани в пределах кожно-жирового слоя могут быть смещены без опасности возникновения некроза, если они сформированы из соотношения длины и ширины 1: 1 или 1: 1,5. Более широкая препаровка лоскутов сопровождается выраженной гипоксией периферического отдела, поэтому правило соблюдения ширины и длины стало одним из осново­полагающих в пластической хирургии. Закономерности формирования пластического материала при соблюдении определенных соотношений ши­рины и длины основывались на учете только одного фактора кровоснаб­жения кожи из сосудистого сплетения между кожей и клетчаткой. Ранее существовало представление, что это сплетение получает кровь из перфо-рантных сосудов подлежащих слоев, вертикально отходящих к коже, и поэтому широкая препаровка тканей, приводящая к их пересечению, могла вызвать в периферических отделах кожи необратимые гипоксические изменения. Ю. К. Шимановский (1865), О.Н. МопЬ (1898), !. Р. Евзег (1918) описали и другой тип кровоснабжения кожи из подкожных артерий. Длительное время его считали характерным только для головы и лица, для которых и были сформулированы новые правила формирования пластиче­ского материала. Кожно-жировые лоскуты, выкроенные вдоль подкожной артерии и сопровождающей вены, назвали артериализированными. При условии соблюдения техники подъема лоскута с сохранением осевых сосу­дов отпадает необходимость рассчитывать их ширину. Установлено, что сосуд диаметром 1,6 мм пропускает в 256 раз больше крови, чем сосуд диаметром 0,4 мм, а при увеличении его просвета еще на 0,4 мм, т. е. до 2,0 мм, кровоток будет в 625 раз выше, чем через сосуд шириной 0,4 мм. Следовательно, величина кровотока в артериализированных лоскутах су­щественно выше, чем в обычных.

Начавшееся в 70-х годах нашего столетия эмбрионально-анатомическое изучение сосудов, основанное на исследованиях процесса закладки сосудов, миграции их в различных сегментах тела вместе с образующимися мыш­цами и костями, позволило изменить прежние представления о кровооб­ращении в поверхностных тканях и создать новую, научно доказанную концепцию распределения артерий. Основные фундаментальные исследо­вания выполнены К. Оаше1 (1975), Н. Nак:а^^ата и соавт. (1986), О. Тау1ог и ]. Ри1тег (1987). Согласно выявленным закономерностям, путь следова­ния кожных перфорантных артерий зависит от соотношения основного питающего ствола и глубокой фасции. Все артерии вначале идут в мышцах или мышечных перегородках, обеспечивая кровью окружающие ткани, конечные их разветвления называются кожными артериями. В свою очередь их делят на прямые и непрямые кожные артерии. Функция прямых арте­рий-осуществлять питание кожи, независимо от того, идут они в мышцах

Рис. 11. Аутотрансплантация волосяного покрова (схема). а-границы донорского участка, рана на лице, зона расположения лицевых сосудов; б-под­нятие донорского лоскута с сосудами, обнажение лицевых сосудов; в- ушивание раны на виске, выполнение сосудистых анастомозов, ножка лоскута под кожей, лоскут уложен на рану;

г-111вы на все раны.

4.5. ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО ШЕЙНОГО ЛОСКУТА

Формируют лоскут на поверхностной ветви поперечной артерии шеи. Поверхностная ветвь диаметром 1-1,5 мм отходит от основного ствола в нижнемедиальной части бокового треугольника шеи, обеспечивая кровью подключичную клетчатку, подкожную мышцу шеи и кожу. Венозный отток осуществляется сопровождающей веной, впадающей в наружную яремную

вену. Поверхностная ветвь поперечной вены шеи расположена по центру будущего лоскута. Вдоль ее ствола можно заметить множество мелких вен, следующих к подкожной мышце шеи и коже. Чувствительная иннервация области осуществляется надключичными нервами, отходящими от шейного сплетения к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поперек шейного треугольника и продолжающимися вниз к коже подключичной области. Средний ствол иннервирует большую часть кожной территории.

Лоскут очерчивают в виде эллипса над ключицей. Рассекают кожу и подкожную мышцу шеи по нижней границе, освобождают наружную яремную вену, надключичную жировую клетчатку смещают кверху, иден­тифицируют нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Отодвинув мышцу кпереди, обнаруживают поперечную артерию шеи, исходящую из щитошейного ствола. Продолжают разрез в латеральную сторону, обнажая передний край трапециевидной мышцы, у которого сосудистый пучок после лигирования пересекают. Необходимо обратить внимание на важность сохранения добавочного нерва, который входит в мышцу тотчас над сосудистым пучком. Затем лоскут поднимают от заднего края кпереди, обнажая фасцию заднего треугольника шеи. У верхнего края лоскута снова выделяют и после перевязки пересекают наружную яремную вену. У зад­него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнаруживают большой ушной нерв, который ведет к месту отхождения надключичных нервов от шейного сплетения. Перед пересечением нервных стволов идентифицируют диафрагмальный нерв и отодвигают в сторону. Следом отсекают перед­нюю часть лоскута вдоль задних краев грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц, после чего он остается связанным с ор­ганизмом только поперечным шейным сосудистым пучком и нижним концом наружной яремной вены. На периферические участки сосудов накладывают микроклипсы, центральные лигируют и лоскут отсекают. При таком способе подъема место отхождения кожной ветви от поперечной артерии не выделяется, что' предотвращает возможность ее повреждения. Венозные анастомозы выполняют с сопровожающей веной, в случае ее отсутствия-с наружной яремной веной или с обеими венами сразу. Раз­меры лоскутов 8х10, 8х16 см. У худощавых людей трансплантат тонкий, хорошо выраженный нервный ствол позволяет выполнить анастомоз с нер­вом вблизи дефекта, что ускоряет восстановление чувствительности в пере­саженной ткани. Дефекты донорского участка закрывают после широкой препаровки краев раны.

4.6. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА С ТЫЛА СТОПЫ

Ось лоскута определяют по ходу тыльной артерии стопы. Нижняя граница лоскута может находиться на уровне начала первого межпальцевого про­межутка, верхняя-по краю нижнего удерживателя сухожилий разгибате­лей. Боковые границы лоскута проводят не дальше чем на 5-6 см в сторону от, проекции пульсирующей артерии. Вначале рассекают кожу по нижнему краю будущего лоскута до сухожилий длинного разгибателя большого вальца. Поверхностные вены пересекают и включают в лоскут, который поднимают до сухожилия короткого разгибателя большого пальца. Су­хожилие пересекают и вместе с мышцей включают в лоскут. /.Если по мере сужения лоскута кверху с одной стороны линия кожного разреза проходит через боковой венозный ствол, последний лигируют игпересекают. Оставшихся вен вполне достаточно для равномерного оттока

д.ч

крови. Для лучшего прилипания и кровоснабжения расщепленного кожного лоскута, которым закрывают донорскую рану, во время подъема лоскута над сухожилием оставляют фасциальную пластинку.

Дефект на стопе после отсечения лоскута закрывают расщепленным кожным трансплантатом, плотно фиксированным по всей площади раны. Вертикальный разрез над голеностопным суставом послойно ушивают.

Пересадку лоскута с тыла стопы применяют в основном при дефектах скуловой и подглазничной областей, сочетанных с выворотом нижнего века. Тонкая и эластичная кожа концевого участка лоскута позволяет восстано­вить нижнее веко, а длинная сосудистая ножка-выполнять сосудистый анастомоз с лицевой артерией на приемлемом по диаметру уровне по проекции края нижней челюсти.

Однако этот трансплантат имеет и отрицательные качества. По нашим наблюдениям, у пациентов в последующем могут возникнуть жалобы на неприятные ощущения в области стопы-отечность при ношении зимней обуви, повышенную чувствительность к холоду. Выражен и косметический недостаток в виде сморщивания кожи тыльной поверхности стопы, который не позволяет женщинам летом носить открытую обувь. У одного пациента через 6 лет после формирования гортани этим лоскутом мы обнаружили развитие обильных грибковых грануляций в ее просвете, препятствующих дыханию. После дополнительных исследований установлен перенос гриба из межпальцевых промежутков со стопы.

4.7. ФОРМИРОВАНИЕ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Наиболее часто употребляемый при пластических операциях на лице транс­плантат из тканей предплечья имеет много достоинств. Главное, тонкий и эластичный кожно-жировой трансплантат легко растяжим, питается крупными сосудами, подходит по цвету к окраске лица, может быть выкроен вместе с фрагментом лучевой кости.

Главные питающие сосуды-лучевая артерия и одна или две вены-сопровождающая артерию вена и любая подкожная вена предплечья.

При многочисленных анатомических исследованиях установлено, что регион разветвления лучевой артерии в коже достаточно обширен и вклю­чает в себя ³^ окружности предплечья с центром над лучевой артерией. Верхняя граница лоскута может находиться на 8-10 см ниже локтевой ямки, нижняя-на уровне ладони. Таким образом, в зависимости от раз­меров предплечья, в частности у крупного субъекта, можно сформировать лоскут размером 20 х 20 см.

Метод подъема трансплантата достаточно прост, но требует чрезвы­чайной деликатности при работе, так как тончайшие перфорантные сосуды диаметром 0,1-0,2 мм, отходящие от лучевой артерии, на всем протяжении могут быть оборваны. Вначале выделяют дистальный отдел сосудистого пучка на запястье, лигируют проксимальный отдел артерии и вены и пере­секают сосуды. Затем на установленном уровне в зависимости от требуемой длины сосудистого пучка и длины лоскута выделяют приводящий отдел лучевой артерии с сопровождающей веной. Очертив скальпелем кожную площадку поднимаемого трансплантата, рассекают кожу вместе с поверх­ностным листком фасции предплечья и отпрепаровывают от подлежащих мышц. Препаровку продолжают под сосудистым пучком с центрального или периферического отдела, обращая главное внимание на сохранность

связи пучка и фасции, отделяемой от мышц. По ходу препаровки пересе­кают одну или две подкожные вены и чувствительный нерв. Подъем лоскута осуществляют либо под жгутом, либо при сохраненном кровооб­ращении. Тесная связь лучевой артерии и лучевой кости позволяет вклю­чить в лоскут прилежащий фрагмент кости полностью или расщепив его, сохранив непрерывность наружного отдела. Во время препаровки лоскута над костью вначале рассекают надкостницу и точно под ней бором распиливают кость в продольном и поперечном направлении, оставляя интактным внутренние участки мягких тканей, содержащие мелкие сосу­дистые ветви, отходящие от магистральных стволов. Перед изъятием лоскута с предплечья пересекают центральные отделы сосудов, прошивая и лигируя оставшиеся.

4.8. ПЛАСТИКА ДЕЛЬТОПЕКТОРАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ

Метод детально разработан \У. Вак:ат)ап (1964), однако был впервые описан русским врачом Новиковым (1917). Лоскут формируют на передней стенке грудной клетки. Он состоит из трех слоев-кожи, подкожной жиро­вой клетчатки и фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Покров­ные ткани передней стенки грудной клетки кровоснабжаются из различных источников. Центральные отделы питаются из перфорантных ветвей груд­ной артерии, которые прободают межреберные мышцы на 1-3 см лате-ральнее края грудины. Артерии, сопровождаемые венами, имеются в каж­дом межреберном промежутке, но наиболее крупные, диаметром до 1,5 мм, определяются в первом и втором. Выйдя на переднюю поверхность мышцы, сосуды прободают покрывающую фасцию и в слое подкожной жировой клетчатки следуют параллельно межреберным промежуткам в сторону плеча. Визуально можно определить конечные разветвления арте­рий на уровне плечегрудной борозды, однако при наливке тушью внутрен­ней грудной артерии получают окрашивание кожи до уровня переднего края дельтовидной мышцы при условии одномоментной перевязки крупных ветвей артерии. Следующий источник кровоснабжения-подкожная ветвь грудоакромиальной артерии, которая под ключицей отходит от основного ствола, нередко представленного двумя-тремя самостоятельными сосу­дами, вертикально прободает большую грудную мышцу и в надфасциаль-ном слое идет параллельно главным сосудам, т.е. вниз и медиально. Диаметр ствола в подключичной ямке около 1 мм, проследить его удается на протяжении 6-8 см. Кровоснабжение боковых отделов осуществляется из сосудов дельтовидной области. Кожа этого участка получает питание за счет выходящих из дельтовидной мышцы сосудов, которые после прохож­дения поверхностного листка фасции древовидно ветвятся в подкожной жировой клетчатке. Количество сосудов от 8 до 12, стволы короткие, диаметр 0,6-0,8 мм. Однако в основном кровоснабжение осуществляется из сосудистого пучка подкожной дельтовидной артерии. При контрастирова-нии артерии устанавливают равномерное окрашивание кожи всей дель­товидной области, распространяющееся частично за пределы плечегрудной борозды. Таким образом, сосудистая сеть в поверхностных тканях перед­ней грудной клетки находится в состоянии динамического равновесия, и при иересечении одной из артериальных систем функцию кровообеспечения берут на себя оставшиеся. Очевидно, что преимущество в питании имеют более крупные и длинные артериальные стволы, сохраняющие свою осевую ©Груктуру. При количественной и качественной оценке пластического ма-

териала, который можно изъять из поверхностных тканей передней грудной стенки, на первое место следует поставить кожно-фасциальный лоскут с медиальным основанием - дельтопекторальный. Размеры его могут ши­роко варьировать в зависимости от конкретных условий. Теоретически ширине лоскута соответствует расстояние от ключицы до мечевидного отростка грудины, так как вдоль каждого межреберного промежутка имеются подфасциальные артериальные и венозные сосуды. Однако, исходя из правила пластической хирургии: чем уже питающая ножка лоскута, тем легче его перемещение,-ширину определяют в 8-10 см, т.е. вдоль треть­его-четвертого межреберных промежутков. Для обеспечения выживае­мости периферического отдела лоскута длиной до 30 см у пациентов пожилого возраста применяют предварительное подсечение дистального отдела лоскута над дельтовидной мышцей за 7-10 сут до основной операции.

Методика операции. Техника формирования дельтопекторального лоскута с медиальным основанием достаточно проста. Предварительно на грудной клетке рисуют границы лоскута: верхнюю-на уровне середины ключицы, нижнюю-по IV-V ребру. Продольные линии должны быть параллельными, поэтому вначале с помощью линейки намечают выбран­ную ширину лоскута. Выделение лоскута всегда начинают с периферии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию дельтовидной мышцы и под контролем за мышечной тканью начинают отделять кожно-фасциальную ленту. После освобождения от медиальной подкожной вены руки, которое также проводят скальпелем, кожную фасциальную ленту продолжают поднимать в медиальном направлении вдоль ранее проведен­ных горизонтальных разрезов. Рассекая кожу и клетчатку в верхнем отделе плечегрудной борозды, тотчас под ключицей выделяют и после лигирова-ния пересекают кожную ветвь грудоакромиальной артерии. Рядом, пер­пендикулярно к разрезу, находится кожный нерв, который во всех случаях пересекают. Практически все авторы, опубликовавшие свой опыт работы с дельтопекторальным лоскутом, рекомендуют прекратить его выделение за 3-5 см до края грудины, поскольку на этом уровне отходят перфо-рантные сосуды из грудной клетки. Это положение соблюдается, если нет необходимости сформировать особенно длинный лоскут для замещения дефектов среднего и верхнего отделов лица (рис. 12).

Удлинения полезной части лоскута достигают за счет сужения кожной перемычки, приходящейся на ножку лоскута. Горизонтальные разрезы продлевают до середины грудины и затем почти под прямым углом поворачивают друг к другу. Можно их соединить, но чаще оставляют участок кожи шириной 3-4 см. Затем проводят осторожное выделение перфорантных сосудистых пучков в межреберных промежутках, подводят под них инструменты или резиновые держатели и заканчивают освобож­дение лоскута над грудинореберными суставами. Таким образом, он остается связанным с материнской почвой за счет питающих сосудов и узкой полоски кожи. Последнюю оставляют для страховки, чтобы при случайном неосторожном движении не оборвать сосудистые пучки. Пита­ние кожно-фасциальной ленты не нарушается, так как кожная перемычка существенной роли не играет, а основные сосуды сохраняются. Освобож­денный лоскут значительно более подвижен и может быть повернут под прямым углом к своей оси. В результате резко уменьшается количество ткани, приходящейся на образование стоячего конуса возле ножки. Средний прирост длины при использовании этого технически более сложного метода 4- 5 см. Лоскут поворачивают под прямым углом в сторону шеи, и после

Рис. 12. Формирование дельтопекторального лоскута у больного с тотальным дефектом глотки. Видна интубационная трубка, введенная в трахею.

широкого раскрывания краев основная препаровка осуществляется в над-фасциальном слое большой грудной мышцы. После этого рану на грудной клетке ушивают. Шов накладывают однорядный, сразу на кожу. Плечевой сустав-один из наиболее подвижных и функционально важных, поэтому для сохранения движений в полном объеме целесообразно восстановить утраченные покровные ткани за счет свободной пересадки кожи.

Данный способ формирования пластического материала отличается простотой, малой травматичностью и своими специфическими особен­ностями распластывания. Для высокого эффекта этого метода следует правильно выбрать его варианты в каждом случае устранения дефекта. Прямоугольная форма лоскута со средними размерами 25 х 9 см может быть использована для закрытия обширной раневой поверхности во всех отделах шеи. При этом лоскут с медиальным основанием без создания трубчатой ножки применяют для устранения дефекта покровных тканей переднебоковых отделов шеи (рис. 13). Лоскут с питающей ножкой на плече показан для закрытия дефекта боковых и задних отделов шеи, а также околоушно-жевательной области. Подобные обширные дефекты тканей шеи образуются при иссечении рубцов после онкологических операций. Приходится иссекать кожу вместе с опухолью, иногда с лимфатическими узлами при распространении метастатического процесса на шею из челюст-но-лицевой области. Если участок сохраненной, полноценной кожи между нижним краем раны на шее и ключицей менее 5 см, его иссекают, создавая единую раневую поверхность. В остальных случаях под данной областью образуют достаточно широкий туннель, деэпидермизируют либо удаляют все слои кожи с соответствующего отдела дельтопекторального лоскута,

Рис. 13. Схема фо{ вания и миграции д пекторального лоск латеральной ножке.

который проводят через туннель и подшивают к раневой поверхнос' всем протяжении. Особое внимание уделяют плотной его фиксации ] раны. Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода также iv быть устранены с помощью дельтапекторального лоскута. М. С1оие1 авт. (1980) рекомендуют применять его для образования наружного невого слоя. Внутренний предлагается создавать из остатков слизи оболочки мышечной части глотки, которые под зондом ушивают в тр} Периферическим отделом лоскута, сформированного на медиальном новании, перекрывают раневую поверхность на шее.

Дельтопекторальный лоскут применяют для восстановления тканей полости рта, подбородка, нижней губы, внутренней и наружной повер;

стей щек. Все эти операции выполняют в два этапа. Формируя внутренн поверхность щек, боковые отделы дна полости рта и ротоглотки, сос^ ляют оростому у угла нижней челюсти и сохраняют ее с помои тампонирования. Истечение слюны в боковых отделах шеи не причин пациенту столько неудобств, как при оростоме передней локализац Окончательное закрытие дефекта выполняют через 4-5 нед. В случ, дефицита слизистой оболочки щеки периферическую часть лоскута вя вают в рану снаружи от нижней челюсти, для восстановления ткаь полости рта - кнутри, удаляя поднижнечелюстную слюнную железу. Де^ топекторальный лоскут редко используют для восстановления нижн губы, поскольку ее легко воссоздать из местных тканей. Использован этого метода пластики показано при рубцевании окружающих ткане которые не позволяют выкроить полнослойные лоскуты достаточного ра мера из носогубной складки, верхней губы, щек, а также в случаях неуда ного исхода первичной восстановительной операции.

Восстановить утраченные ткани дна полости рта в два этапа можн после стандартного удаления опухоли: сохранившиеся ткани сшиваю между собой, т. е. слизистую оболочку нижней губы фиксируют к поды зычной области, образуя так называемое птичье лицо. После полног

Рис. 14. Этап вшивания дельтопекторального лоскута в щеку.

заживления раны рассекают горизонтальным разрезом ткани поднижне-челюстной и подподбородочной области, стараясь не перфорировать ро­товую полость. В дистальных отделах раны, ближе к корню языка и че-люстно-язычным желобкам, создают тунелеобразную воспринимающую поверхность на глубину 3-4 см. Деэпидермизировав на это расстояние концевой отдел дельтопекторального лоскута, вшивают его в подготов­ленное углубление. Остальную часть кожно-фасциальной ленты сворачи­вают в трубку. Срастание тканей после первого этапа операции происходит чаще всего благополучно за счет отсутствия сообщения раны с содержимым полости рта. Через 4-5 нед отсекают ножку дельтопекторального лоскута у грудной клетки, распластывают в плоскую ленту и сквозным горизон­тальным разрезом кпереди от места фиксации лоскута на первом этапе рассекают слизистую оболочку полости рта. Отводят подбородок вместе с нижней губой вперед, определяя их естественные контуры, кожно-фас-циальную ленту выводят в полость рта, отмечают на ней расстояние, равное дефекту тканей слизистой оболочки. Затем ленту сгибают вниз под углом 90°, выводят из полости рта у переднего края раны и еще раз сгибают под прямым углом, располагая этот участок параллельно дну полости рта. Участок кожи лоскута, оказавшийся в соприкосновении с передним краем сквозной раны подбородочной области между слизистой оболочкой и ко­жей, иссекают до клетчатки или деэпидермизируют и сразу ушивают рану во всех отделах. Внутренняя и наружная поверхности полости рта соз­даются одномоментно из тканей лоскута. Мы не наблюдали осложнений при этом способе пластики, очевидно, за счет отсутствия оростомы на этапах оперативных вмешательств.

В настоящее время редко используют дельтопекторальный лоскут для восстановления тканей средней и верхней зон лица в связи с появлением

4-ИМ

большого числа новых методов перемещения пластического материала, более приемлемых для данной локализации дефектов. Следует, однако, отметить, что в определенных ситуациях хирург с успехом может приме­нить и ткани дельтопекторального лоскута при условии дополнительного подсечения питающей ножки у грудины. Способы устранения сквозных дефектов щек, околоушно-жевательных областей примерно однотипны. На первом этапе вшивают кожно-фасциальную ленту в край дефекта на максимально возможном протяжении, а па втором- после отсечения питающей ножки распластывают ее ткани для окончательного закрытия раны (рис. 14). Методы распластывания дельтопек! орального лоскута в этих областях практически не отличаются от восстановительных операций с применением филатовского стебля.

4.9. ФОРМИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕГРУДНОГО ЛОСКУТА

Кожно-фасциальные лоскуты на боковой поверхности грудной клетки име­ют разные источники питания - грудоакромиальную, дельтовидную арте-рию и латеральную грудную артерию с сопровождающими венами (рис. 15).

1. Конечная ветвь грудоакромиальной артерии идет над фасцией, по­крывающей большую грудную мышцу, повторяя в целом ее направление от плечегрудной борозды к мечевидному отростку грудины. Диаметр артерии относительно невелик-1-1,3 мм, однако ствол удается определить на расстоянии 8-10 см, что позволяет предположить достаточно устойчивое кровоснабжение данной области.

2. Дельтовидная артерия отдает ветви к тканям над дельтовидной мышцей, но при введении туши в основной ее ствол всегда удается наблюдать и интенсивное окрашивание кожи боковых отделов грудной клетки ниже плечегрудной борозды.

3. Латеральная грудная артерия располагается по средней подмышеч­ной линии. Отходя от подмышечной артерии, она опускается вниз на 15 см в слое подкожной жировой клетчатки, в верхних участках отдавая мелкие ветви к переднему краю подмышечной ямки.

В надфасциальном слое эти артерии в сочетании с сопровождающими венами широко анастомозируют, обеспечивая богатую васкуляризацию между собой этой зоны. Локализация питающей ножки у плечегрудной борозды позволяет сохранить целостность сосудистого рисунка. Наиболее рациональный способ формирования лоскута следующий.

Методика операции. Медиальный разрез начинают на 4 6см кпе­реди от плечегрудной борозды и на 2-3 см ниже ключицы, опускают его вертикально вниз на 15- 25 см, обходя грудной сосок и оставляя его на грудной клетке. Затем поворачивают разрез на боковую поверхность грудной клетки и через 10-12 см вновь переводят его в вертикальный, поднимая до середины подмышечной ямки. Непременное условие удачной операции-сохранение единства ножки, подкожной жировой клетчатки и фасции, поэтому обязательно рассечение фасции на всем протяжении. Препаровку лоскута проводят подфасциально. При необходимости более высокого перемещения лоскута допустимо некоторое сужение питающей ножки, для чего боковой разрез из середины подмышечной ямки в под-фасциальном слое поворачивают к переднему краю. Тонкие сосуды идут в надфасциальном слое, различать их в периферических отделах лоскута практически невозможно. Ориентиром при подъеме служит лишь их на­правление, достаточно постоянное. Перед началом операции особенно

Рис. 15. Схема формирования пле-чегрудного лоскута.

важно нарисовать контуры будущего лоскута. Поиск артерий у ключичного края нецелесообразен, так как выделение их не может прибавить длины лоскуту, вероятность же повреждения при препаровке очень высока. Этот лоскут удобно использовать для пластики боковых и передних отделов шеи.

В. М. Гришкевич и А.А.Юденич (1985) сообщают, что особые пре­имущества этот метод имеет у лиц с обширными ожогами открытых частей тела, в том числе передних отделов грудной клетки. Подмышечная об­ласть и боковые отделы грудной клетки при этом меньше страдают при ожогах, так как защищены от пламени верхней конечностью.

4.10. ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ВИСОЧНОЙ МЫШЦЫ И ВИСОЧНОЙ ФАСЦИИ

Височная мышца, самая большая мышца головы, имеет плоскую поверх­ность, покрыты сверху фасцией, между пластинками которой идут по­верхностные височные сосуды (рис. 16). Частично получая питание из этого слоя, она имеет собственное кровоснабжение от двух глубоких височных (передней и задней) артерий, отходящих от верхнечелюстпой. артерии. От поверхностной височной артерии сразу над скуловой дугой отходит к мышце гонкая ветвь средняя глубокая височная артерия. Расходящаяся форма мышцы при относительно узкой скуловой части, на уровне кото­рой в нее входят питающие сосуды, дает возможность использовать ее в качестве артериализированного лоскута. \У. Вакаггцап и 5оп1Ьег (1975) показали широкие возможности ее применения для замещения дефекта глазницы для удержания глазного яблока. Мышечный лоскут перемещали в полость рта на небо, боковые отделы и дно полости рта.

а б

Рис. 16. Схема подъема височного лоскута.

а-обнажение височной фасции с проходящими в ней сосудами; б опрокидывание фасции узкой ножке.

Передний край мышцы легко определить, пальпируя височную облас при сжатых зубах. Используется и анатомический ориентир на 1-2 < кнутри от наружного края глазницы. Верхняя граница мышцы распол гается по горизонтальной линии, проходящей через точку, находящуюся середине расстояния между верхним краем ушной раковины и центре теменной области. Размер мышцы, которая передвигается на узкой нож! зависит от строения черепа: широкая у брахиоцефалов и длинная -долихоцефалов, но в среднем составляет 8- 10 см. Для определения степе) ротации мышцы отмечают окружность с центром в месте прохожден) венечного отростка над скуловой дугой.

Основные анатомические особенности данного донорского участка с стоят в том, что мышца имеет двойное, взаимно перекрывающееся кров снабжение, происходящее из разных источников, оси которых, однак расположены одна над другой, что не сдерживает степень ротации. В пер мещаемые ткани можно включить поверхностную пластинку височнс фасции, мышцу и надкостницу. Сосудистые пучки входят в мышцу с вну ренней стороны в нижней трети ее протяженности и ближе к задш половине, чем к передней.

Методика операции. Выделяя мышцу с надкостницей в этой о< ласти, надо соблюдать осторожность. Глубокие височные сосуды расгк ложены между надкостницей и внутренней поверхностью мышцы, поэтов лоскут лучше поднимать вместе с надкостницей. Вначале освобождай: