ГЛАВА 4 3 страница

ГЛАВА 5

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ

Впервые метод был опубликован в 1917 г. в «Вестнике офтальмологи №4-5 в статье В. П. Филатова «Пластика на круглом стебле». Стебельчатый лоскут был применен 09.09.16 г. для первичного замещения дефекта нижнего века, возникшего после удаления раковой опухоли. В этой статье автор писал, что, применяя круглый стебель для устранения дефекта век он усмотрел новый принцип пластики, который может быть применен на любом участке тела.

В настоящее время стебельчатый лоскут Филатова получил самое широкое признание и применение во всех странах мира. Практически хирурги получили возможность замещать дефекты лица любого размера и локализации.

Стебельчатый лоскут имеет ряд положительных качеств и выгодно отличается от других способов пластики. Одним из них является его хорошая приживляемость даже в тех местах, где ткани значительно изменены рубцами. Больше того, стебельчатый лоскут оказывает благотворительное влияние на рубцовую ткань, способствуя ее размягчению и улучшению внешнего вида. Приживленные к краям дефекта ткани стебля, сохраняя и перемещая в нормальные анатомические границы смещенные и деформированные ткани, устраняют перерастяжение их, восстанавливают нормальное кровообращение и значительно расширяют кровеносную лимфатическую сеть. Как справедливо отметил Ф. М. Хитров (1948), это резко улучшает местные обменные процессы. Пожалуй, самым неоценимым свойством стебля является то, что он может быть заготовлен практически на любом участке тела и перемещен к месту дефекта без значительного нарушения кровообращения на этапах миграции.

Выбор места и методики формирования стебля. Выбор места для образования стебля зависит от ряда факторов, среди которых основным» являются следующие: величина дефекта, цвет кожи и наличие волос косметические соображения, естественные запасы кожи. При этом следует учитывать и удобство перемещения стебля к месту дефекта с целью уменьшения этапов миграции.

При замещении обширных дефектов лица, требующих значительного количества пластического материала, для образования стебля наиболее удобна боковая поверхность живота. В этом месте имеются большие запасы кожи и подкожной клетчатки. При сильно выраженном волосяном покрове на коже живота и потребности в стебле больших размеров его можно образовать на боковой поверхности груди параллельно ребрам. Небольшой стебель можно сформировать на внутренней поверхности плеча или предплечья. От образования стебля на шее, особенно у женщин, следует воздержаться по косметическим соображениям. Не следует формировать стебельчатые лоскуты в области суставов, так как образующиеся рубцы в дальнейшем могут значительно ограничить подвижность конечности. Стебель со спины не получил широкого применения из-за трудности перемещения к месту дефекта и положения в послеоперационном периоде, неудобного для больного.

На рис. 21 показаны участки тела, которые могут быть использованы

Рис. 21. Участки тела, наиболее часто используемые для формиро­вания стебля.

для формирования стебельча­того лоскута.

Естественные запасы тканей на месте формирования стебля определяют, захватывая склад­ку кожи двумя пальцами. Этим способом устанавливают мак­симальную ширину кожно-жировой ленты, которую можно иссечь на данном участке тела. При формировании стебля кожно-жировую ленту выкраи­вают так, чтобы отношение длины к ширине было 3:1. Та­кое соотношение обеспечивает достаточное питание стебля как непосредственно после его формирования, так и при пе­реносе одной из ножек на новое место. При образовании уско­ренного стебля, когда одну ножку сразу же переносят на новое место, отношение длины к ширине должно составлять 2:1.

Пластика стебельчатым лос­кутом показана при обширных

и сквозных дефектах лица. При планировании операций с использованием стебля очень важно определить необходимое количество пластического материала. Это особенно важно, когда требуется воссоздать сразу не­сколько органов лица. В этих случаях перед началом восстановительных операций необходимо провести тщательный анализ дефекта. Этот анализ включает в себя как объемное представление о дефекте, так и подсчет суммарной площади потери покровов кожи и слизистых оболочек.

Площадь дефекта слизистых оболочек, как правило, приравнивается к площади дефекта кожного покрова.

Кожная поверхность стебля с учетом потери тканей во время этапов пластики, по нашим данным, должна быть примерно на 15 - 20% больше площади замещаемого дефекта.

Таким образом, предварительное поэтапное планирование включает как определение количества пластического материала, очередность восстанов­ления утраченных органов, так и подготовку тканей краев дефекта. Важное значение в планировании восстановительных операций имеет рациональ­ный выбор первичного места вшивания стебля, чтобы последний как можно более анатомично вписался в общую конфигурацию лица.

Из всех существующих методов формирования стебля наиболее часто применяют классический метод, предложенный В.П.Филатовым. Фор­мирование стебля начинают с выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины (рис. 22). Ее ширина может быть от 2 до 10 см, длина- от

Рис. 22. Формирование стебля по методу Филатова.

5 до 40 см. Отметив на коже необходимые размеры (обяза­тельно до обезболивания), про­изводят два параллельных раз­реза, рассекая только кожу. По сокращению кожи рассекают подкожную жировую клетчат­ку. Если для пластики необхо­димо много жира, то подкож­ную жировую клетчатку берут во всю ее толщу до фасции. В этом случае отслойка жиро­вого слоя от фасции может быть произведена тупым инст­рументом.

У тучных больных прихо­дится расслаивать клетчатку и брать только необходимую толщину.

При расслоении нужно сле­дить, чтобы толщина жи­ровой клетчатки на всем протяжении была одинаковой. С целью предупреждения нарушения кровоснабжения стеб­ля не следует производить от­слойку жировой клетчатки за пределы концов ленты. Вклю­чить в состав стебля фасцию, как показывает опыт большинства клиник, нет необходимости.

После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют края раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский участок (у основания ножек и в центре) накла­дывают три направляющих шва шелком, после чего кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают. Если ширина выкроенной ленты превышает ширину складки кожи, которая свободно собирается между двумя пальцами, то при сшивании краев раны на донорском участке возникает значительное натяжение. В этих случаях наносят послабляющие разрезы или закрывают дефект свободной пересадкой расщепленного кож­ного трансплантата. Наиболее трудным моментом операции образования стебля является наложение швов под ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей. Операция образования стебля заканчи­вается наложением повязки.

Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с донорским участком под него подводят марлевые салфетки в три- четыре слоя. По обе стороны от стебля располагают ватно-марлевые валики, которые пред­охраняют его от сдавления. Стебель покрывают легкой повязкой из двух-трех слоев марли и укрепляют ее клеолом или пластырем. Как правило, стебель не бинтуют из-за опасности его сдавления.

Стебельчатые лоскуты могут быть сформированы с тремя или четырьмя ножками. Такие стебли носят название многолопастных и применяются в основном при пластике носа. Одной из разновидностей стебельчатого лоскута является прерывистый стебель, имеющий промежуточные пита­ющие ножки. Прерывистый стебель применяют в тех случаях, когда требуется получить жизнеспособный длинный стебель. В настоящее время для получения большого количества пластического материала преимущест­венно пользуются несколькими стеблями.

За последние годы предложены и разработаны новые методы фор­мирования стеблей, получивших название плоских. В основе образования плоских стеблей положена комбинированная кожная пластика.

В 1956 г. А. К. Тычинкина предложила закрывать раневую поверхность стебля и материнского ложа свободными кожными трансплантатами. Эта идея в последующем нашла многих сторонников Хитров Ф.М., 1966;

Чудаков О. П., 1972, и др. В 1976 г. В. С. Бондарь описал оригинальный способ формирования плоских ромбовидных стеблей, где внутренняя по­верхность лоскута создавалась за счет выкраивания двух треугольных лоскутов. Суть модификации сводится к следующему.

На соответствующем участке кожи намечают мостовидный лоскут необходимой длины и ширины. С обеих сторон этого лоскута выкраивают два треугольных лоскута. Основание этих треугольных лоскутов равно ширине мостовидного лоскута. После отсепаровки кожи с включением в нее необходимой толщины подкожной жировой клетчатки треугольные лоску­ты подворачивают под мостовидный лоскут и сшивают между собой. Таким образом, получается уплощенная форма стебля с удвоенной кожной поверхностью. Рана на материнской почве закрывается местными тканями, а основная ее часть покрывается свободным кожным трансплантатом.

Плоские эпителизированные лоскуты нашли применение при, замещении сквозных дефектов лица, неба и особенно глотки и шейной части пищевода.

В послеоперационном периоде из-за значительного натяжения кожи, особенно под ножками стебля, иногда имеют место мацерация и рас­хождение швов с последующим заживлением раны вторичным натяжением. С целью предупреждения подобных осложнений предложено большое количество различных модификаций формирования ножек стебельчатого лоскута.

В основу наиболее рациональных методов положено выкраивание у ножек стебля на материнской почве дополнительных треугольных лоскутов. Эти лоскуты, перемещенные под ножку стебля, не только устраняют совпадение линии швов стебля и материнской почвы, но и снимают натяжение кожи, чем способствуют улучшению кровоснабжения тканей стебля.

Послеоперационный уход. В послеоперационном периоде стебель требует тщательного ухода. Первая перевязка должна быть произведена на 2-й день после операции и удалена повязка, пропитанная кровью. При хорошем заживлении стебель в послеоперационном периоде остается теплым, нор­мальной окраски. Первые осложнения могут быть связаны с нарушением кровообращения в стебле: появляется цианоз кожи стебля, образуются пузыри (отслойка эпидермиса) или наступает его омертвение. При зна­чительном напряжении кожи, плотности тканей стебля необходимо сразу же нанести несколько небольших продольных насечек на его поверхности.

Для предупреждения нарушений кровообращения применяют в первые 3-4 дня после операции гипотермию, обкладывая стебель резиновыми пузырями со льдом. При охлаждении в стебле замедляются обменные

процессы, что делает его ткани менее чувствительными к нарушению питания. Если возникают воспалительные явления в области стебля или в донорском участке, то необходимо снять один два шва и края ран немного развести.

Гематому в стебле немедленно опорожняют. В случае частичного поверхностного некроза стебля после демаркации следует иссечь омертвевшую кожу и закрыть дефект кожи лоскутом на ножке с донорского участка по Рауэру.

При неосложненном послеоперационном периоде швы на донорском участке снимают на 9-10-й день. При значительном натяжении швы оставляют до 12-14-го дня. Швы на стебле снимают на 10 12-й день.

Миграция стебля. Сроки пересадки стебля тесно связаны со срокамми восстановления артериальных анастомозов между сосудами его ножек. Первые 4-5 дней жизнеспособность стебля обеспечивается сосудами, которые включены в ножки и расположены преимущественно на границе кожи с подкожной жировой клетчаткой. В дальнейшем начинается образовани новых анастомозов между сосудами ножек стебля.

Эти анастомозы появляются на 4- 5-е сутки. Через 7 сут артериальная сеть хорошо выражена. К 14-18-м суткам развивается мощная артериальная сеть, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение тканей стебля через одну ножку. Эти сроки могут быть признаны оптимальными для переноса стебля. Однако, учитывая индивидуальные особенности восстановления сосудистых анастомозов, большинство клиницистов рекомендуют производить пересадку стебля через 21 сут после операции.

Кровоснабжение острого стебля обеспечивается также артериями тающей ножки и постепенно развивающейся артериальной сетью. По данным Е. В. Груздковой (1967), анастомозы между сосудами кожи и мигрированной ножкой острого стебля видны па рентгенограммах к 1 суткам, а к 21-м суткам содержат равномерно развитую сеть на всем протяжении.

Способ перемещения стебля к месту дефекта зависит от места формирования. При образовании стебля па верхней конечности, шее груди после его созревания одна из ножек сразу же переносится к краюдефекта на лицо. С отдаленных участков тела для переноса стебля пользуются промежуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку (или предплечье). Эта методика дает возможность быстро перенести стебли к месту дефекта. Миграция стебля гусеничным шагом, т. е. постепенное перемещение его к месту дефекта, в настоящее время почти не применяется, так как при этом затрачивается много времени на промежуточные этапы и, что очень важно, стебель значительно укорачиваются в результате рубцевания.

Вшивание ножек стебля на новое место производят полулунным резом. При вшивании ножки на новое место необходимо на конце стебля оставить некоторое количество жировой клетчатки, которая, входит в образованное ложе. Такое мероприятие уменьшает возможность образования гематомы и в дальнейшем создает более благоприятные условия для быстрого восстановления сосудистых связей между ложем и стеблем.

Заключительным этапом пластики является распластывание стебля замещения дефекта и формирования органа.

После окончательного формирования органа из стебельчатого лоскута восстановление чувствительности начинается через 4 - 6 нед и цроисходит от периферии к центру со стороны окружающих нормальных тканей. Сначала

восстанавливается болевая, затем тактильная и, наконец, температурная чувствительность.

Сроки восстановления чувствительности зависят как от величины стеб­ля, так и характера окружающих тканей. В среднем полное восстановление чувствительности колеблется от 6 мес до 1,5-2 лет.

Устранение цветового несоответствия стебля. Созданные из стебля ор­ганы нередко отличаются по окраске от окружающей нормальной кожи лица. С целью устранения цветового несоответствия предлагались раз­личные способы деэпителизации стебля при помощи наждачной бумаги и карборундовых камней. Способы деэпителизации не всегда дают по­ложительные результаты.

Л. А. Кольцова (1967) разработала способ подкрашивания стебля нейтральными для организма красителями, состоящими из двуокиси титана с добавлением земельных пигментов типа марса коричневого, охры англий­ской красной или охры красной прозрачной.

Для индивидуального подбора цвета автором рекомендовано несколько рецептов. Стерилизация красителей осуществляется автоклавированием. Татуировку производят под местной инфильтрационпой анестезией 0,5% раствора новокаина, а в случае, когда болевая чувствительность в стебле не восстановилась, без анестезии.

Краситель в виде тестообразной массы наносят на кожу и вводя внутрь стерильными иглами (количество игл 10 - 12) на глубину до 3 мм. По­добную татуировку можно рекомендовать для подкрашивания красной каймы при пластике губ филатовским стеблем.

ГЛАВА 6

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Свободная пересадка кожи один из распространенных способов кожпо-нластических операций, используемый при повреждениях покровных тка­ней. Показанием для свободной пересадки кожи является необходимость замещения потери кожного покрова или его Рубцовых деформаций в результате механических, термических, химических повреждений, воспа­лительных заболеваний, а также после хирургического иссечения опухолей, например сосудистых и пигментных пятен.

Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного саженца, определяющей его строение. Эпи-дермальпый и соединительнотканный слои кожи имеют толщину от 4 до 0,5 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека (табл. 1).

Таблица 1. Толщина кожи человека в зависимости от локализации [Буриан Ф., 1967]

	Толщина кожи, мм
Локализация
	эпидермис	дерма
Веки	0,05 0,8
Внутренняя сторона плеча	0,8 1,0.
Наружная сторона плеча	0,1 1,5 '
Живот	0,1 2,8
Передняя сторона бедра	0,2 2,8
Ягодичная область	0,3 4,0
Спина	0,8 4,0
Подошва стопы, пятка	1,6 5,0

Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем больше будет выражена его сократимость. По данным Н.Н. Блохина (1955), послойный кожный лоскут сокращается па 40-45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи, на 20 25%, лос­кут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя,- на 10- 15%, лоскут из эпидермального слоя кожи-всего на 1-2%).

При свободной пересадке используют полнослойные кожные лоскуты, включающие все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, так на­зываемые расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину от •'/4 до '/д толщины кожи, и тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы (рис. 23). Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец включает все слои кожи и топкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него воло­сяные луковицы и защищающий их от повреждения.

Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция. Она обусловлена

Рис. 23. Схематическое строение кожи человека [Мухин М. В., 1962]. Фигурными скобками и пунктиром показана, толщина различных кожных саженцев, приме­няемых для пересадок.

1 - эпидермис; 2-дерма; 3-подкожная жировая клетчатка; 4-фасция; а тонкий лоскут по Тиршу; б-расщепленный лоскут; в-лоскут во всю толщу кожи; г-лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой.

проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное кровообращение. Этот процесс про­текает почти в одинаковой степени как в области краевых раневых по­верхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца, со­прикасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 7-8-му дню после пересадки.

Чем тоньше кожный саженец, тем полнее и быстрее восстанавливаются в нем плазматическая циркуляция и кровообращение. Наиболее длителен этот процесс в полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, сохраненный на полнослойном кож­ном лоскуте при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Замедление восста-

новления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяны мешочков и потере волос.

Для восстановления покровных тканей лица практическое значенш имеют свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных вс всю толщину) и расщепление саженцев, содержащих от 80 до 50% толщинь кожи. Тонкие кожные саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностной слоя дермы, имеют ограниченное применение, преимущественно в экстрен ной хирургии для временного закрытия раневых поверхностей у тяжело­больных.

Для восстановления бровей используют свободную пересадку воло­систых полнослойных кожных лоскутов, содержащих тонкий слой под­кожной жировой клетчатки.

Свободная пересадка кожи на лице и шее- восстановительная операция, требующая тщательного планирования, соблюдения ряда технических приемов и правил хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабже­ние тканей лица благоприятно для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной кожей и воспринимающим ложем. Подвижность тканей лица вследствие функции мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи, речевого общения затрудняют обеспечение покоя пересаженных тканей в послеоперационном периоде. Наличие близко расположенных полостей рта и носа, глазных щелей создает опасность инфицирования послеоперационных ран. Конеч­ный результат свободной кожной пластики на лице в отличие от других участков тела зависит не только от характера приживления кожного саженца, но и от степени восстановления утраченных функций и формы поврежденного отдела лица.

6.1. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ ВО ВСЮ ТОЛЩУ

v,

При пересадке полнослойных кожных лоскутов возможно наиболее полно­ценно заместить отсутствующий кожный покров как в функциональном, так и в косметическом отношении. После приживления в лоскуте восстанав­ливаются функция -кожных желез и рост части волос, под саженцем образуется слой подкожной жировой клетчатки. Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный цвет, эластичность, под­вижность; она менее других кожных саженцев сокращается, сморщивается, выдерживает значительные внешние воздействия, механическую нагрузку [Лимберг А. А., 1968; Лимберг Ал. А., 1984]. В то же время полнослойный кожный саженец более других чувствителен к неблагоприятным условиям, возникающим во время пересадки. Полное приживление полнослойного кожного саженца возможно в асептических условиях при наличии жизне­способных тканей ложа. Вся толща кожи хорошо приживается на рыхлую соединительную ткань, на фасции, мышцы и обычно не приживается, будучи пересаженной на жировую клетчатку, сухожилия, надкостницу, кортикальную пластинку кости, а также на грануляционную ткань. Успех операции зависит от тщательной хирургической техники, соблюдения асеп­тики, правильного формирования ложа и кожного саженца, тщательного гемостаза, применения повязок, обеспечивающих покой и плотное со­прикосновение кожного саженца и раневой поверхности воспринимающего лоскута в течение всего периода приживления трансплантата. Недостатком способа является невозможность его использования для замещения об­ширных раневых поверхностей, так как донорские раны на месте иссечения

Рис. 24. Термический ожог лица.

а, б внешний вид больного (анфас, профиль) до начала лечения; в, г-внешний вид тою же больного (анфас, профиль) через 5 лет после пересадки полнослойного лоскута кожи в область лба, нижних век, губы, щек и кончика носа.

кожи во всю толщу самостоятельно не эпителизируются, а требуют закрытия различными пластическими приемами.

Показания к использованию полнослойных кожных саженцев следу­ющие. Полнослойные свободные кожные лоскуты можно применять для восстановления полноценного кожного покрова лица, шеи, кистей и в области суставов конечностей. Кожу всей толщей следует пересаживать в плановом порядке после иссечения рубцов различного происхождения, опухолей кожи или при хирургическом лечении врожденных деформаций, например микротии, синдактилии (рис. 24).

Значительно реже свободную пересадку полнослойных лоскутов кожи применяют при первичной хирургической обработке ран лица, головы и кистей. Использование этого способа пластики возможно в первые часы после ранения при отсутствии загрязнения или ипфицирования раны, при минимальных повреждениях в области краев и дна раны. Применение свободной пересадки кожи во всю толщу при первичной хирургической обработке ран оправдано только в том случае, когда можно рассчитывать не только на приживление саженца, но и на получение окончательного функционального и эстетического результата операции. Во всех случаях пересадку полнослойных кожных лоскутов следует применять у прак­тически здоровых лиц.

Противопоказаниями к операции являются наличие инфекции, очагов воспаления, интоксикации, раневого истощения, отсутствие опыта у хи­рурга в применении свободной пересадки кожи всей толщей.

Свободную пересадку кожи начинают с формирования ложа. Под­лежащие замещению кожные покровы должны быть иссечены, мягкие ткани вокруг образовавшегося изъяна максимально освобождены, расправлены и перемещены в правильное положение до полного восстановления естест­венных очертаний данного отдела лица, шеи. Только в этих условиях можно рассчитывать на благоприятный функциональный результат. Неполное расправление и перемещение в правильное положение сохранившихся неиз­мененных мягких тканей приводит к неудовлетворительному результату даже при полном приживлении пересаженного в дефект лоскута мягких тканей.

При обширных по протяжению поражениях свободную пересадку кожи всей толщей следует проводить в несколько этапов, поочередно восста­навливая покровные ткани отдельных анатомических областей лица. Гра­ница между кожными саженцами должна проходить по естественным бороздам и углублениям поверхности лица.

Подвергалась сомнению допустимость этапного иссечения обширных гемангиом и пигментных пятен лица; однако сравнительное изучение отдаленных исходов одноэтапного и многоэтапного способов хирурги­ческого лечения этих образований не выявило убедительных аргументов против их поэтапного иссечения и показало значительные преимущества этого способа [Когинов Ю.С., 1984] (рис. 25).

Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без щелевидных углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз.

При необходимости замещения полнослойными кожными лоскутами рубцово-измененных тканей или гранулирующей раны рубцы и грануляции должны быть полностью иссечены на всю глубину до подлежащих неизме­ненных, хорошо кровоснабжаемых тканей. После иссечения грануляций следует сменить инструменты, операционное белье и перчатки, чтобы избежать загрязнения воспринимающего ложа. Если иссечение измененных тканей в полной мере невозможно, следует применить биологическую

Рис. 25. Обширная капиллярно-кавернозная гемангиома лица.

а-внешний вид лица больного до операции; б-после этапного иссечения гемангиомы и пересадки полнослойных лоскутов кожи на верхнюю губу, щеку, нижнее веко и боковой скат носа.

подготовку тканей воспринимающего ложа или отказаться от пересадки кожи во всю толщу.

При пересадке кожных саженцев всей толщей на раны с дефектом покровных тканей обработку проводят по общим правилам. Необходимо иссечь все загрязненные и нежизнеспособные ткани. При отсутствии уве­ренности в том, что это полностью удалось, пересадку полнослойных кожных лоскутов следует отложить.

При замещении рубцово-измененных покровных тканей величина и форма кожного саженца должны точно соответствовать величине и форме окончательно сформированного воспринимающего ложа. При замещении сосудистых и пигментных пятен и отсутствии искажения формы восста­навливаемой поверхности величины и форму кожного саженца определяют до иссечения указанных образований в точном соответствии с размерами и формой намеченного для иссечения участка покровных тканей. Опреде­ление указанных параметров после иссечения кожных покровов в данном случае будет неточным вследствие увеличения размеров раны под влиянием сокращения ее краев.

При пересадке кожи на веки и губы их свободный край необходимо установить в положение гиперкоррекции, чтобы предупредить выворот. Состояние гиперкоррекции одновременно нельзя создать для обоих век одного глаза, верхней и нижней губ, поэтому пересадку кожи на верхнее и нижнее веки, верхнюю и нижнюю губы следует производить поочередно.

В области век ширину воспринимающего ложа необходимо увеличить на '/з ^п0 сравнению с размером, обеспечивающим нормальное распо­ложение их свободного края. Сшивание ресничного края век, рекомен-

дуемое рядом авторов в этих случаях [Александров Н. М., 1985], не­рационально, так как это ограничивает их полное расправление.

В области губ воспринимающее ложе формируют так, чтобы свободный край верхней губы находился на уровне края верхних резцов, свободный край нижней губы-на уровне середины коронок зубов верхней челюсти.

Место заимствования свободных кожных лоскутов также влияет на эстетический результат пластики. Его выбор определяется двумя фак­торами: запасами подвижных тканей и анатомическими особенностями кожи донорской поверхности; по своей толщине, эластичности и окраске она должна соответствовать коже лица. Место заимствования кожного саженца должно быть выбрано при планировании оперативного вмеша­тельства. Запас кожи для пересадки полнослойного лоскута определяют шириной кожной складки, которую можно захватить пальцами без из­быточного натяжения или искажения поверхности донорского участка. Для пересадки кожи во всю толщу лучшим донорским участком является внутренняя поверхность плеча. На плече у взрослых удается иссечь участки кожи до 5-6 см в ширину и 15-20 см в длину, после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев. При иссечении кожных саженцев всей толщей большего размера для восстановления целости кожного покрова донор­ского участка следует использовать свободную пересадку расщепленного кожного лоскута, заимствованного на бедре или боковой поверхности туловища. Кожные лоскуты меньших размеров могут быть заимствованы в заушных областях или на шее.