ГЛАВА 4 10 страница

Сформированный височно-теменной фасциальный лоскут на питающей ножке опрокидывают вниз, рану в донорской зоне ушивают и дренируют.

Одновременно второй бригадой осуществляют забор реберного хряща по известной методике. С противоположной от дефекта ушной раковины стороны по реберному краю на уровне VI- VII ребер делают разрез длиной

Рис. 49. Схема одномоментного формирования ушной раковины фасциальным

аутотрансплантатом.

1-расщепленная кожа; 2-реберный хрящ; 3-фасция; 4-сосудистые анастомозы.

7-8 см. Острым путем дойдя до хряща, с помощью распатора оголяют достаточную поверхность, определяемую по контурам модели каркаса. Тщательно отслаивают париетальную плевру в зоне резекции хряща во избежание возникновения пневмоторакса. Резекцию хрящевого комплекса производят с максимальным сохранением надхрящницы, как более воспри­имчивой к мягкотканному покрытию.

Из хряща по модели выкраивают цельный каркас, избегая ударов и сжатий, травмирующих хрящевую ткань. Рану в донорской зоне послойно ушивают кетгутом и полиамидной нитью, дренируют. Хрящевой каркас помещают в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками, избегая его высыхания.

В зоне дефекта ушной раковины иссекают непригодные ткани и форми-

руют ложе для каркаса с учетом анатомических границ будущей ушной раковины. Хрящевой каркас устанавливают в правильное положение и фиксируют к надкостнице лавсаном или полиамидной нитью. Основой для фиксации может служить преднамеренно сохраненная часть хрящевого рудимента при микротии. Хрящевой каркас перед фиксацией в ране обра­батывают 1% спиртовым раствором йода.

Каркас с обеих сторон покрывают височно-теменным фасциальным лоскутом так, чтобы питающая ножка лоскута располагалась спереди, формируя собой основание ножки завитка, а качество ткани лоскута позволяло в большей степени отразить элементы трехмерности каркаса путем обволакивания нежной тканью лоскута всех образований опорно-удерживающего каркаса. Листки фасциального лоскута иногда, по необ­ходимости, фиксируют между собой и в области крепления каркаса к бо­ковой поверхности черепа в нескольких местах и к подлежащим тканям кетгутом. Важно избегать натяжения ткани лоскута в области контакта с завитком каркаса, так как нарушение микроциркуляции в этой зоне может привести к некрозу участка лоскута.

Свободный расщепленный кожный лоскут для наружной выстил­ки получают с помощью дерматома. Размеры его соответствуют разме­рам лоскута, покрывающего каркас. Оптимальной донорской зоной служит боковая поверхность ягодицы, где рубец легко скрывается под плавками.

Свободный кожный трансплантат располагают по всей поверхности фасциального лоскута и не фиксируют. При этом трансплантату придают все контуры реконструируемой ушной раковины. Раневую поверхность в донорской зоне укрывают мазевой повязкой. На передней поверхности фиксируют формирующие валики, которые в дальнейшем заменяют на мелкие марлевые шарики, слабо смоченные смесью каратолина и мази Вишневского (в равных пропорциях), по линиям естественных углублений с учетом послеоперационного отека.

Ушную раковину обкладывают салфетками или покрывают контр­штампом из поролона, формируя правильное положение. Накладывают фиксирующую повязку из бинта.

В послеоперационном периоде целесообразно переливание реополиглю-кина для улучшения микроциркуляции. Дренирование раны выполняют в течение 2-3 сут, формирующие валики сохраняют до 10 сут. На 2-3-и сутки после операции появляется отек сформированной ушной раковины, который держится в течение 8-10 сут. В этот период следует избегать чрезмерного сдавления послеоперационной раны повязкой. Фасциальный лоскут можно применить и при частичных дефектах раковины в случае повреждения окружающих тканей. Размер хрящевого каркаса и величины лоскута зависит от характера и величины дефекта. Квалифицированный хирург легко сделает соответствующие расчеты на основании описанной методики.

Формирование ушной раковины при послеожоговых дефектах. Степень повреждения окружающих тканей может быть различна, но йисочную фасцию при данном виде дефекта применить не удается. Кроме непосред­ственного поражения ожогом височной области и алопеции, возможно серьезное нарушение кровообращения при не измененных на первый взгляд тканях. Если в результате ожога произошел некроз ушной раковины, то за счет высокой температуры почти наверняка возникла облитерация поверх­ностной височной вены. Ситуация осложняется тем, что на фоне истон­ченных тканей может определяться пульсация артерии и у врача может

10-1164

создаться впечатление о полной сохранности сосудистого пучка. В дейст­вительности, однако, вена страдает почти всегда, предварительно обна­ружить ее отсутствие невозможно, и лоскут, лишенный венозного оттока, либо некротизируется, либо будет серьезно «болеть» с постепенной потерей части лоскута, обнажением хрящевого каркаса и т. д. Поэтому всегда лучше заимствовать ткани из заведомо здоровых участков. Кожа боковых отделов шеи нередко остается сохранной, но формирование большого лоскута на шее сопряжено с образованием грубого деформирующего рубца. Ткани можно растянуть с помощью эспандера, имплантируемого над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Достаточен эспандер объемом 150 мл, предпочтительно овальной формы. Время растяжения-1,5 мес. Получив достаточный избыток тканей, подсекают кожу по периметру эспандера с сохранением питающей ножки у верхних и задних отделов шеи (по границе волос). Затем извлекают эспандер и ротируют лоскут вверх, укрывая им хрящевой каркас. К недостаткам метода относятся длительный период растяжения кожи и сложность установления раковины в правильное положение, так как не всегда размеры лоскута позволяют свободно им манипулировать. Иногда на втором этапе ушная раковина оказывается откинутой назад, и необходим еще один корригирующий этап. Аутотранс-плантация тонкого лоскута с микрососудистой техникой лишена указанных недостатков. Кожно-фасциальный лоскут с предплечья более остальных подходит для реконструкции ушной раковины благодаря тонкому кожно-жировому слою и длинным сосудам. Анастомозы могут быть выполнены с любыми сосудами шеи как поврежденной, так и противоположной стороны. Тем не менее и этот метод не лишен недостатков. Во избежание нарушения кровообращения хрящевой каркас нельзя поместить непосредст­венно под кожу, так как в этом случае нужно расслоить лоскут. Хрящ нужно обернуть лоскутом, однако его толщина в 3-3,5 мм мешает проявиться контурам хряща.

Наиболее удачный способ воссоздания ушной раковины при после-ожоговых дефектах - префабрикация лоскута. Проведя необходимые за­меры и расчеты на первом этапе операции, формируют хрящевой каркас и подсаживают через маленький разрез под кожу предплечья таким обра­зом, чтобы при изъятии лоскута с лучевыми сосудами он мог быть установлен в правильном положении на голове. Первую операцию выпол­няют на грудной клетке и предплечье. Во время второй, через 4 6 мес после появления под кожей четких контуров ушной раковины, поднимают луче­вой лоскут по общим правилам с выделением лучевых сосудов. Хрящевой каркас находится в самых поверхностных слоях лоскута, кровообращение здесь адаптировано к новым условиям, и дополнительных повреждений во время выделения лоскута не происходит. Лоскут с раковиной сразу укла­дывают на нужное место; распрепаровав местные ткани, накладывают микрососудистые анастомозы с сосудами шеи. На заднюю поверхность лоскута укладывают расщепленную кожу.

Возможно и одномоментное формирование ушной раковины за счет «укутывания» хрящевого каркаса тонким фасциальным лоскутом (напри­мер, окололопаточной фасцией). Снаружи фасцию после выполнения мик­рососудистых анастомозов покрывают расщепленной кожей.

Пластика малой ушной раковины. С целью более рационального ис­пользования тканей ушной раковины при пластике ушной раковины мы предложили одномоментно выкраивать фигурный трансплантат. Такой кожно-хрящевой трансплантат, помимо основного клина, содержит два дополнительных, поперечно направленных треугольных выступа. Он вклю-

чает часть завитка, ладьевидной ямки, противозавитка и углубления ра­ковины.

Место выкраивания трансплантата определяется в зависимости от стоящей перед хирургом задачи. Если необходимо увеличить ушную рако­вину в верхнем отделе и расширить ее, то выкраивать трансплантат следует в верхненаружном отделе донорского уха. В случае необходимости допол­нить ушную раковину в средней ее части трансплантат берут из здорового уха в аналогичном месте. Тогда вершина основного клина должна дости­гать наружного слухового прохода.

Ширина фигурного трансплантата зависит от величины недостатка, размеров донорского уха. Этот метод особенно показан в случаях, когда необходимо не только удлинить завиток, но также расширить среднюю часть уха, т.е. в случаях, когда укорочен завиток, слабо выражена ладье­видная борозда и ухо сужено в средней своей части. Фигурный трансплан­тат за счет дополнительных выступов дает возможность удлинить завиток и расширить среднюю часть уха.

Существенное значение имеет определение размеров трансплантата и его элементов в целях обеспечения после взятия трансплантата симметрии ушных раковин и сохранения формы донорского уха. Размер трансплантата определяют следующим образом:

а) измеряют протяженность здоровой и недоразвитой ушной раковины. Следует выбрать одинаковые и хорошо выраженные на обеих ушных раковинах точки, между которыми проводят измерения (например, конец мочки и конец ножки завитка). Измерения необходимо проводить в одина­ковых условиях: например, по краю завитка;

б) определяют разницу в длине здоровой и недоразвитой ушной рако­вины.

Заимствуя часть здоровой ушной раковины, мы тем самым ее умень­шаем и, наоборот, увеличиваем на этот отрезок недоразвитую. Если полученную разницу в длине здорового и недоразвитого уха разделить пополам, то это и будет размер трансплантата, который даст возможность в равной степени уменьшить здоровую и увеличить недоразвитую ушную раковину.

Однако возможности заимствования тканей ушной раковины ограни­чены. Опыт показывает, что из ушной раковины средней величины без какого-либо риска заметно нарушить форму здорового уха можно выкраи­вать трансплантат шириной по ходу завитка 1-1,5 см (не больше), а из большой ушной раковины- 1,5-2,5 см.

Между тем определением величины трансплантата на завитке задача не исчерпывается. Следует еще рисовать его форму на донорском ухе, опре­делить место и размеры дополнительных выступов. Для этого по краю завитка вначале намечают точками размеры основного клина трансплан­тата. На обеих сторонах общего клина следует наметить два дополни­тельных выступа. Здесь тоже имеются определенные закономерности. Располагать выступы необходимо на разном уровне: передний - выше в ладьевидной борозде, а задний- ниже в пределах противозавитка и задней стенки углубления раковины. Основание каждого из выступов должно соответствовать половине длины трансплантата по завитку. Выступы по отношению к общему клину располагаются под разными углами, которые определяются индивидуально и зависят от формы ушной раковины. Прак­тически передний выступ располагается в ладьевидной борозде и соответст­вует ее направлению, а задний захватывает внутреннюю половину ската противозавитка и граничащую с ним часть углубления раковины, принимая

их направление. Угол, под которым следует располагать дополнительные выступы, зависит от направления между осью основного клина, ходом ладьевидной борозды и противозавитка.

Высота выступов должна быть всегда гораздо больше основания, не менее чем в 2 раза. Перед операцией следует тщательно определять величину элементов фигурного трансплантата, так как в случае выкраива­ния всего клина и дополнительных выступов больше дозволенной величины возникают серьезные затруднения при зашивании донорского уха. С другой стороны, слишком экономное рассечение ведет в дальнейшем к напрасной потере тканей ввиду необходимости иссечения их при пластике донорского уха.

Стремление к строгому соответствию между формой трансплантата и воспринимающей поверхностью диктуется также необходимостью луч­шего прилегания их между собой, отчего в свою очередь зависит приживле-ние трансплантата. Отсюда совершенно ясна необходимость по возмож­ности более точного выкраивания раневой поверхности для трансплантата. Помимо точного прилегания трансплантата, это ведет к увеличению по­верхности соприкосновения между ними и большей надежности пересадки.

Некоторые хирурги с этой целью выкраивали трансплантат наискось, другие пытались создавать различной формы «замки» из тканей. Однако практически осуществить такие разрезы на всем протяжении далеко не простая задача. Кроме того, возникают трудности при зашивании донор­ского уха. Мы не считаем возможным использовать эти приемы, услож­няющие саму операцию. С нашей точки зрения, это компенсируется самой формой трансплантата, содержащего несколько выступов. Края трансплан­тата в момент выкраивания стремились сделать строго отвесными.

Имеется еще одно отличие нашего способа от известных ранее. Так, общепринято в первую очередь формировать воспринимающую раневую поверхность, а затем брать и пересаживать туда трансплантат. Стремясь, однако, максимально сохранить форму ушной раковины, мы вначале выкраивали фигурный трансплантат с таким расчетом, чтобы это не отразилось на форме донорского уха. Такая последовательность удобна еще и тем, что, имея перед собой трансплантат, учитывая сложность его формы, представляется возможным еще раз проверить свои расчеты, приложив его к месту пересадки и только после этого наметить точно места для формирования ложа на недоразвитом ухе.

Очередность взятия трансплантата, как мы убедились, отрицательного влияния на приживление не оказывает, позволяет избежать ошибок, до­биться полного соответствия между трансплантатом и воспринимающей почвой, оптимальных условий для его приживления, тем более что создание раневой поверхности для трансплантата, состоящей в нанесении всего нескольких разрезов, занимает очень немного времени.

Пересадка сложного трансплантата включает два этапа: взятие самого трансплантата и пластика недоразвитой ушной раковины. Вначале хирургу удобнее находиться с той стороны, с которой предполагается взять транс­плантат. Непосредственно перед самой операцией целесообразно несколько минут массировать ушную раковину между пальцами, увеличивая таким образом ее кровенаполнение. Трансплантат чаще берут в верхнезаднем отделе ушной раковины. Размеры и форму кожно-хрящевого трансплантата намечают краской. Важно, чтобы после выкраивания он имел с обеих сторон одинаковую форму. Однако это не так просто сделать, видя в момент выкраивания только одну сторону. Малейшие изменения, поло­жения ушной раковины, направления режущего инструмента влекут за

собой отклонения в форме трансплантата на второй стороне. Для того чтобы избежать этого, во-первых, рисунок трансплантата на донорском ухе должен быть четким, особенно углы, во-вторых, при выкраивании транс­плантата, не говоря уже о необходимости внимания, точности движений, употребления узкого и острого инструмента, нам кажется важным соблю­дение еще некоторых, простых, но полезных приемов, обеспечивающих успешное выполнение первой половины операции.

В момент выкраивания хирург удерживает трансплантат между паль­цами посередине, не закрывая намеченных границ. Переднюю часть завитка и нижнюю часть ушной раковины для временной остановки кровотечения сжимает пальцами ассистент. Хирургу следует фиксировать ухо строго в горизонтальной плоскости, не сгибая и не меняя положения до полного отсечения трансплантата. Узким скальпелем, идущим строго вертикально, насквозь рассекают завиток с обеих сторон до ближайших точек. Далее, повернув скальпель спинкой к очередной точке, делают в ней сквозной прокол и разрезают ткани уха до соединения с разрезом в предыдущей точке. Так последовательно разрезы производят с каждой стороны, прибли­жаясь к последней точке в углублении раковины. Трансплантат почти одномоментно отделяют от уха. Очень важно, чтобы лезвие скальпеля точно доходило до каждой точки, не оставляя кожных перемычек на невидимой стороне, которые препятствуют одномоментному отделению трансплантата и нарушают четкий ритм работы.

Одинаковой формы трансплантат с обеих сторон получается только при соблюдении строго перпендикулярного положения лезвия скальпеля по отношению к наружной поверхности уха на протяжении всего процесса. Лезвие можно немножко отклонять к центру трансплантата, но ни в коем случае не кнаружи, ибо тогда тканей будет иссечено гораздо больше, чем это нужно, и это затруднит зашивание донорского уха.

На внутренней своей стороне трансплантат в области срединного высту­па, соответствующего дну углубления раковины, по понятным причинам кожного покрытия не имеет. Остановив кровотечение на месте взятия трансплантата, хирург переходит на сторону недоразвитой ушной раковины и приступает к выполнению второй части операции.

Воспринимающее ложе формируют на основании имеющегося транс­плантата. Примеряют и выбирают наиболее выгодное направление ос­новной его оси. Обычно это косая линия, идущая сверху вниз и сзади наперед, почти совпадающая с направлением, в котором взят сам транс­плантат. В принципе трансплантат стремятся поместить более вертикально, таким образом, чтобы максимально приподнять уровень завитка и по возможности расширить ушную раковину. Трансплантат до пересадки сохраняется завернутым в салфетку, увлажненную холодным (14°С) изо­тоническим раствором хлорида натрия. Основную продольную линию, соответствующую оси большого клина, намечают краской, затем от нее в зависимости от направления имеющихся выступов проводят боковые линии. Недоразвитую ушную раковину рассекают насквозь по намеченным линиям от завитка до края углубления раковины, а также вверху и внизу. Возникающая при этом рана принимает звездчатую форму, а границы ушной раковины раздвигаются кверху и в ширину. Фигурный трансплантат помещают в созданное ложе и пришивают. Мобилизация краев кожи на трансплантате не производится. Первые швы накладывают на завитке, строго сопоставляя края у вершин и основания выступов. При соблюдении правил взятия трансплантата и формирования ложа они в достаточной степени соответствуют друг другу, и особой припасовки не требуется.

149-

Правда, иногда оказывается недостаточно места боковым выступам, в та­ких случаях следует удлинить боковые разрезы. Кроме того, иногда могут оказаться избыточными кое-где острые края хряща- их экономно иссекают, но не на трансплантате. Не следует допускать, чтобы трансплантат надви­гался на края хрящей воспринимающего ложа. Их необходимо иссекать, в основном материнскую почву. В большинстве случаев после небольшой коррекции края трансплантата хорошо прилегают, плотно контактируют с ложем и после наложения швов не нуждаются в какой-либо дополни­тельной фиксации. На хрящ швы обычно не накладывают. В последнюю очередь зашивают рану донорского уха. Кожу донорской ушной раковины с обеих сторон широко мобилизуют (1-1,5 см). Края хрящей сопоставляют в правильном положении и в отдельных местах соединяют кетгутом. Если в области противозавитка отмечается чрезмерная упругость тканей, сши­вание может быть затруднено. В этих случаях следует шире мобилизовать кожу, иссечь полоску хряща под противозавитком на большем протяжении. Форму восстановленного донорского уха фиксируют с помощью валиков и матрацных швов на месте и к коже волосистой части головы. В после­операционном периоде на сторону пересадки назначают местно холод.

Особого ухода трансплантат не требует, в случае застойных явлений и образования пузырьков на коже немедленно наносят несколько насечек. Швы снимают на 8-10-й день. На донорском ухе валики периодически увлажняют и удаляют не раньше 8-10 дней. В последующем, на увели­ченном ухе, как правило, требуются дополнительные операции - создание козелка, углубления раковины, исправление других недостатков.

В некоторых наиболее выраженных случаях порока пересадка фигурного трансплантата является первым этапом, в дальнейшем дополнительно используют местные ткани в виде лоскута на ножке. Такая комбинация оказывается рациональной.

Способ пересадки фигурных кожно-хрящевых трансплантатов, как по­казывает наш опыт, не уступает известным ранее и не имеет недостатков и при правильном определении показаний и технике выполнения операций дает гораздо лучшие косметические результаты. Способ вполне оправдал себя в многолетней практике.

Пластика свернутой ушной раковины. Аномалии этой группы бывают выражены в различной степени. Общим для них является однотипное недоразвитие тканей верхней половины ушной раковины.

Мы наблюдали несколько десятков больных с разными формами упомянутых аномалий. Различия между формами столь существенны, что требуют раздельного подхода и тактики при их исправлении. Возникло твердое убеждение в целесообразности и выделения их как самостоятельных форм аномалий. Основным мотивом для такого деления явилось стремле­ние уточнить и систематизировать методы корригирующих операций.

Учитывая особенности клинической картины, степень выраженности деформации, считаем целесообразным выделить три самостоятельные формы, присвоив им соответственно русские названия, а именно: свернутая, согнутая и плоская ушная раковина.

Характерными для свернутой ушной раковины являются заметное недоразвитие и деформация верхней половины уха. Сохранившаяся часть ушной раковины выглядит как бы свернутой, в результате чего ножка завитка оказывается сращенной с козелком, край заметно недоразвитого уха свисает над углублением раковины. Мы считаем поэтому, что название «свернутая ушная раковина» является наиболее соответствующим и точно характеризующим внешний вид аномалии.

Иногда деформированная ушная раковина расположена гораздо ниже и кпереди по сравнению со здоровой стороной (дистопия). Слуховой проход сужен, недоразвит и смещен, слух на больной стороне обычно резко понижен или вовсе отсутствует.

Такие аномалии часто сопровождаются дисплазией костей лицевого скелета и другими симптомами, известными под названием синдрома I жаберной дуги.

Вопрос оперативного исправления свернутой ушной раковины является весьма сложным и почти не разработанным. Достаточно сказать, что в мировой литературе имеется всего несколько сообщений по этому поводу. Н.О. ОПИея и О. К. МП1агс1 (1957) в своей монографии описывают метод, состоящий в том, что сохранившуюся часть ушной раковины рассекали на две половины, из которых по возможности формировали завиток и его ножку, а из остальной- противозавиток. Недостающую часть уха создавали из тканей круглого стебля.

При свернутом ухе также пользуются тканями круглого стебля, но для создания основы используют аутохрящ, выкроенный из основания здоро­вой ушной раковины. Н. М. Михельсон (1962) в таких случаях ограни­чивался перемещением деформированных тканей уха путем пластики встречными треугольниками.

Мы в течение длительного времени пользовались этим принципом. Сохранившуюся часть ушной раковины расправляли, перемещали в пра­вильное положение, а затем с помощью разных приемов создавали недос­тающую верхнюю часть ушной раковины. Однако лечение оказалось многоэтапным и трудным. Технически проще создать средний отдел ушной раковины, так как он имеет более простое строение, чем верхний. Кожный лоскут заимствуют из заушной и отчасти внутренней поверхности ушной раковины на нижней питающей ножке. Затем деформированное ухо рассе­кают поперек на две части-верхнюю (большую) и нижнюю вместе с моч­кой меньшую. Образовавшийся дефект замещается с помощью полоски хряща и кожного лоскута, перемещаемого кпереди.

Мы неизменно вот уже более 10 лет пользуемся этим способом пласти­ки, им довольны и считаем его на данном этапе наиболее предпочти­тельным.

Пластика мочки ушной раковины. Вторую группу нашей классификации составляют две формы аномалий-врожденные дефекты мочки и прирос­шая мочка. Это в общем небольшие аномалии, с которыми многие больные мирятся или просто их не замечают, если недостаток двусторонний. Приросшую мочку можно даже отнести к варианту нормальной мочки. При односторонней аномалии она бросается в глаза.

Ввиду того что врожденные односторонние дефекты встречаются исклю­чительно редко, проблема эта не столь актуальна. Специальных способов пластики почти нет. Только сравнительно недавно был описан способ замещения врожденного дефекта мочки. Его привел индийский хирург 8аЬЬа-Као (1968), применив сочетанную пластику местными тканями со свободным кожным трансплантатом. Недостатками этого, равно как и дру­гих способов пластики мочки, применяемых для замещения травматических дефектов, являются наличие рубцов, многоэтапность и, что самое главное, нестойкость результатов. Созданная мочка постепенно, но неуклонно смор­щивается и почти исчезает.

Нами предложен и применен в клинике при врожденных дефектах мочки новый способ, принципиально отличающийся от применявшихся ранее. Состоит он в свободной пересадке части мочки здоровой ушной раковины

в виде фигурного трансплантата. Соответствие трансплантата тканям мочки в таких случаях идеальное.

Второй положительной стороной этого способа является то, что транс­плантат, взятый из мочки, после приживления не сокращается и мочка имеет стойкую естественную форму. Рубцы на мочке после взятия транс­плантата и на месте его пересадки через некоторое время становятся незаметными. Помимо этого, восстановление мочки в отличие от других способов можно осуществлять в один этап. Наконец, пропорциональное уменьшение здоровой и увеличение на такой же отрезок недоразвитой мочки обеспечивает необходимую симметрию.

Методика операции. Измеряя и сравнивая со здоровой стороной, определяют протяженность дефекта мочки по свободному ее краю. Вели­чину эту делят пополам-это и будет необходимая в пределах свободного края мочки ширина трансплантата. Трансплантат целесообразно брать в средней части донорской мочки, где намечают границу будущего транс­плантата в виде клина, снабженного на концах с одной стороны выступом, а с другой-углублением.

С какой стороны удобнее формировать выступ или углубление, решают в зависимости от характера дефекта мочки. По краю дефекта мочки, освежая его, иссекают узкую полоску тканей. Если на одном из концов дефекта имеется хотя бы небольшое выбухание тканей, то, следовательно, с этой стороны создают выступ, а на другой- углубление. При выкраивании трансплантата на нем должны быть соответственно сформированы по свободному краю мочки такой же выступ и углубление, но в обратном направлении. В зависимости от характера дефекта один из краев клина может быть длиннее или короче. Чтобы не ошибиться, целесообразно предварительно вырезать из марли или другого материала шаблон, повто­ряющий форму и размеры необходимого трансплантата, проверить с его помощью свои расчеты, точность совпадения между собой выступов, углублений и только после этого приступать к моделированию самого трансплантата из донорской мочки. Перед началом операции мочку донор­ского уха слегка массируют до легкого покраснения. Разрезы следует производить насквозь, держа скальпель строго перпендикулярно к поверх­ности мочки. Выкроенный трансплантат сразу переносят в область дефекта и фиксируют швами из волоса, вначале по свободному краю, соответствен­но совмещая выступы с углублениями, накладывая по одному-два шва на подкожную жировую клетчатку, а затем остальные швы на кожу. В конце зашивают рану донорского уха.

Результаты пластики мочки сложным трансплантатом прослежены в течение 4 лет. Восстановленная мочка хорошо сохраняет свою форму и размеры. В последующем были произведены подобные операции с неиз­менным успехом. Это дает основание сделать вывод о том, что способ пластики сложным трансплантатом из мочки является оптимальным.

Что касается целой группы врожденных деформаций ушной раковины, то они не требуют реконструкции и в данном руководстве на них нет нужды останавливаться.

Устранение дефектов верхнего края завитка (рис. 50, 51).

С целью образования основы при частичных дефектах верхнего края за­витка уха вначале подсаживают под кожу в нужном месте кусочек аутохря-ща, выкроенного из углубления раковины, затем при помощи свободной пересадки кожи или местными тканями восстанавливают край завитка.

Однако лучшие косметические результаты, как показал опыт, могут быть достигнуты путем пересадки тканей из второго, здорового, уха.

Рис. 50. Схема воссоздания верхней части ушной раковины.

а-подготовка дефекта; б-фигурный трансплантат из здоровой ушной раковины; в-фиксация

трансплантата.

Рис. 51. Дефект верхней части ушной раковины. а-внешний вид больного до операции; б-после операции.

Рис. 52. Схема замещения дефекта заднего края ушной раковины.

а-сквозные разрезы (заштрихованный участок иссекают); б-подготовка ушной раковины к приему трансплантата; в-сформированная раковина.