Хирургическое лечение АКР

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10. При I-III стадиях АКР (ENSAT) при возможности адекватной (R0) резекции в специализированном центре - хирургическое лечение является методом выбора. Оперативное пособие рекомендовано провести в кратчайшие сроки после проведения адекватной диагностики в виду метастатической агрессивности АКР. Выполнение операций с попыткой сохранения ткани надпочечника недопустимо. 1 ӨӨӨO.

Комментарий. Единственным возможным вариантом полного излечения при АКР в настоящее время является полное хирургическое удаление опухоли сразу после ее обнаружения. Акцент на срочности оперативного вмешательства связан с быстрым прогрессированием размеров опухоли и высокой вероятностью метастазирования. Если на момент обнаружения опухоли метастазы не выявляются, то выгода операции очевидна, т.к. нацелена на полное излечение.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11. При проведении оперативного лечения необходимо проведение мероприятий направленных на:

· снижение риска эмболических осложнений тромботического и опухолевого генеза;

· снижение агрессивности манипуляций, приводящих к нарушению капсулы опухоли;

· выполнение аортокавальной и вазоренальной лимфодиссекции. 1 ӨӨOO.

Комментарий. Среди наиболее частых проблем, возникающих при проведении оперативного лечения по поводу АКР:

- компрессия нижней полой вены, инфильтрация стенки нижней полой вены опухолью. Клинически выраженного синдрома нижней полой вены, как правило, не отмечается в связи с постепенной адаптацией к венозной гипертензии системы кавапортакавальных анастомозов. Дополнительными диагностическими методами являются восходящая каваграфия, допплерографическое исследование кровотока в крупных венозных сосудах. Исходом операции может стать перевязка нижней полой вены или ее протезирование;

- инвазивный опухолевый рост в нижнюю поверхность печени, печеночно-12-типерстную связку, поджелудочную железу, почку. Проблема сопряжена с возможным расширением объема операции до резекции печени, необходимостью наружного или внутреннего желчеотведения, резекции поджелудочной железы, спленэктомии, нефрэктомии или резекции верхнего полюса почки;

- высокая вероятность эмболических осложнений является основной причиной (!) интраоперационной и ранней послеоперационной смертности у больных АКР. Эмболия может быть обусловлена несколькими факторами или их сочетанием:

·наличием гиперкортицизма/гиперандрогении, способствующих исходной гиперкоагуляции;

·массивной интраоперационной кровопотерей с одномоментным переливанием больших объемов компонентов крови;

·наличием опухолевых тромбов;

·отсутствием предоперационных профилактических мероприятий, снижающих риск тромбоэмболии.

Среди профилактических мероприятий должны рассматриваться гепаринопрофилактика, установка венозных тромбоулавливающих зондов. Последнее может быть затруднено из-за опухолевой компрессии нижней полой вены.

Нарушение капсулы опухоли практически в 100% наблюдений связано с местным рецидивом АКР. Прецизионность манипуляций при удалении опухоли является чуть ли не основной задачей хирурга, так как местная опухолевая диссеминация практически «сводит на нет» все усилия в отношении выполнения Rо-резекции [48], [49], [50].

Преимущества превентивной лимфаденэктомии при АКР продемонстрированы в исследовании Reibetanz J. и соавт. [51], где на достаточно большой выборке пациентов доказано статистически достоверное улучшение показателей безрецидивной выживаемости и АКР-ассоциированной смертности у больных с Ro-резекцией. В качестве дополнительного довода приводится факт, что в группе с лимфодиссекцией средний размер опухоли был достоверно больше и мультивисцеральная резекция выполнялась чаще, однако, несмотря на это, достигнуты лучшие результаты. В исследовании Gaujoux S. и соавт. [52] указывается, что вовлеченность лимфоузлов в опухолевый процесс у больных с АКР, неранжированных по стадиям, составляет 20%, что является, по мнению авторов, показанием к более широкому выполнению лимфодиссекции.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12. Эндоскопическая адреналэктомия может быть выполнена в специализированных центрах при АКР I и II стадии (ENSAT). При большей распространенности процесса целесообразность эндоскопического вмешательства сомнительна, так как в большей степени зависит от эндоскопической квалификации хирурга, возможности выполнения лимфаденэктомии и адекватной ревизии соседних органов. 2 ӨOOO.

Комментарий. О преимуществах и недостатках эндоскопического доступа дискуссия не утихает, поиск правильного решения осложняется отсутствием многочисленных по составу больных исследований, отсутствием правильной рандомизации, сильным влиянием на результат эндоскопического опыта конкретного хирурга и стадии заболевания. Два европейских исследования показали отсутствие различий при сравнении доступов в безрецидивной и общей выживаемости, однако группа больных была ограничена третьей стадией [53], [54].

Американские исследователи показали в двух работах значительно худшие результаты для эндоскопического доступа [55], [56], однако критерии включения были менее жесткими, чем в европейских исследованиях, были анализированы осложнения и при больших размерах опухолей. В связи с неоднородностью дизайна исследований, отсутствием отбора больных с начальными стадиями заболевания для эндоскопического вмешательства в американских исследованиях сложно сделать однозначное заключение о применимости эндоскопического метода при более распространенных формах АКР.