Уретровлагалищные свищи

Симптомы: непроизвольное истечение мочи наряду с самостоятельным мочеиспусканием, при котором может наблюдаться изменение направления струи мочи.

Диагностика: влагалищное исследование с помощью зеркал и тонкого зонда, уретероцистостомия. Применяется проба с окрашиванием: в мочевой пузырь вводится индигокармин или другое красящее вещество, а во влагалище — небольшой тампон, который при наличии свища соответственно окрашивается.

Лечение: оперативное — пластика уретровлагалищного свища. В последующем может понадобиться оперативное укрепление сфинктерной системы.

Мочеточниково-маточные свищи встречаются крайне редко. Причиной их появления чаще являются медицинский аборт, а также кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

Кроме того, встречаются комбинированные повреждения мочеполовых органов: мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи. Лечение их — оперативное.

МОЧЕКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

Образование мочекишечных свищей связано в первую очередь с различными заболеваниями органов мочевой системы и кишечника.

По современной классификации мочекишечных свищей (В.С. Рябинский, В.Н. Степанов, 1986), их можно разделить на врожденные и приобретенные.

К врожденным относятся нечасто встречающиеся ретроректальные и пузырно-ректальные свищи у новорожденных, обычно в сочетании с атрезией заднего прохода и прямой кишки.

Несравнимо большую группу составляют больные с приобретенными свищами. Среди них выделяют травматические, спонтанные, артифициальные.

Причиной травматических мочекишечных свищей могут быть бытовая, производственная, транспортная и операционная травмы. Спонтанные мочекишечные свищи возникают как следствие осложнений гнойно-воспалительного характера у больных с заболеваниями органов мочевой системы или кишечника. Среди урологических причин спонтанных почечно-кишечных свищей наиболее частые — калькулезный или туберкулезный пионефроз, абсцесс почки, нагноение простых кист почки. Образовавшийся околопочечный или окололоханочный абсцесс завершается прорывом гноя в просвет кишки. Может также формироваться непосредственная связь почки с кишкой.

Артифициальные мочекишечные свищи являются результатом сознательного формирования хирургом временного (или постоянного) свища для отведения мочи из мочевого пузыря в прямую кишку при различных ситуациях.

Мочеточниково-кишечные свищи образуются в основном в результате травмы на органах брюшной полости и забрюшинного пространства с последующим образованием забрюшинного абсцесса или флегмоны. Стенка кишки вовлекается в воспалительный процесс вторично.

Мочепузырно-кишечные свищи формируются при заболеваниях кишечника (дивертикулез, болезнь Крона, аппендицит, рак ситовидной или прямой кишки), а так же гениталий у женщин.

Симптомы. Характер проявлений мочекишечных свищей зависит от локализации их, величины и протяженности, функции почек, степени нарушения оттока мочи, наличия гнойных осложнений. Патогномоничными симптомами для мочекишечных свищей можно считать пневматурию, фекалурию и поступление мочи в кишечник. Из других симптомов следует отметить примесь гноя в моче, макрогематурию, проявления пиелонефрита, цистита, уретрита, а также поносы (реже — запоры), примесь крови в кале, метеоризм и др.

Диагностика обычно не представляет особых трудностей. Сам факт наличия фистулы, соответствующие жалобы, анамнез, осмотр, бимануальная пальпация являются в значительной степени подтверждением правильности диагноза.

Уточнение диагноза проводят с помощью эндоскопических методов исследования (цистоскопии, колоноскопии, лапароскопии). При обзорной рентгенографии можно выявить тени конкрементов или газ в проекции мочевых путей; при экскреторной урографии — получить сведения об органических и функциональных нарушениях почек и мочевых путей, а также о наличии патологического хода из органов мочевыделительной системы в кишечник.

Цистографию лучше проводить в двух проекциях — до и после мочеиспускания: выявляется не только наличие и локализация свища, но и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Следует применять и рентгенологическое исследование кишечника.

Для диагностики уретроректальных свищей лучше применять уретрографию (восходящую или нисходящую). Иногда целесообразно применять эндоскопию в сочетании с введением через свищ окрашивающей жидкости. Для уточнения характера основного заболевания применяются изотопные, сосудистые и ультразвуковые методы исследования.

Лечение. При почечно-кишечных свищах — только оперативное. Консервативная терапия проводится лишь на этапе предоперационной подготовки. При открытых почечно-кишечных свищах проводят дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, нормализацию функции кишечника, обработку окружности свищевого хода. Если имеется околопочечный абсцесс или паранефрит, то необходимо вскрыть его. Кишечное содержимое отводится путем наложения цекостомы, трансверзостомы, колостомы. Радикальное оперативное лечение — фистулопластика — может быть одноэтапным (с нефрэктомией, нефростомией, иссечением свищевого хода, обработкой дефекта кишки с дренированием забрюшинной клетчатки), двухэтапным (сначала дренирование забрюшинного пространства с нефростомией или без нее, а затем — фистулопластики) и трехэтапным (отведение кишечного содержимого, фистулопластика, восстановление проходимости кишечника). По возможности необходимо соблюдать органосохраняющий принцип.

При мочеточниково-кишечных свищах возможно консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение направлено на возможное спонтанное закрытие свища. Оно может проводиться при условии удовлетворительного состояния больного, нормального оттока мочи из почки, отсутствия задержки гнойного отделяемого из свищевого хода. В других ситуациях показано оперативное лечение: широкое вскрытие абсцесса, дренирование гнойных карманов (в острой стадии); если сохраняется воспалительный инфильтрат при мочеточниково-кишечном свище или паракишечно,— наложение колостомы или отключение кишечной петли, участвующей в формировании свища. Радикальная фистулопластика осуществляется через 2-3 месяца от формирования свища.

Если ранение мочеточника произошло во время операции на кишечнике, завершить ее рекомендуют резекцией, а в неоперабельных ситуациях — наложением anus praeternaturalis, затем ушиванием раны мочеточника или созданием уретероцистонеоанастомоза с дренированием почки и забрюшинной клетчатки.

Пузырно-кишечные свищи. Лечение в основном оперативное, за исключением ситуаций, связанных с тяжелым состоянием больного, резкой интоксикацией, наличием далеко зашедшего опухолевого процесса. При небольших свищах без вовлечения других органов, удовлетворительном состоянии больного показана одномоментная фистулопластика. При вовлечении в процесс других органов, остром начале заболевания, высокой температуре и т. д. рекомендуется сначала сформировать противоестественный задний проход и отвести мочу. Пластику свища можно производить через 4-6 месяцев при соответствующих условиях. При неоперабельных опухолях операция ограничивается наложением anus praeternaturalis, а также — при необходимости — нефростомы и цистостомы.

Уретроректальные свищи. Оперативное лечение свищей выполняется одно- или многоэтапно. Одномоментная фистулэктомия показана при закрытых свищах, полном отсутствии воспалительных осложнений. При открытых свищах — предварительное оперативное отведение мочи и кала с пластикой свища только через 4-6 месяцев.