Классификация опухоли яичка по системе TNM

Т — первичная опухоль.

Тх — невозможно оценить распространение опухоли (орхиэктомия не производилась).

Т1 — опухоль ограничена.

Т2 — опухоль распространяется за пределы белочной оболочки с вовлечением влагалищной оболочки.

Т3 — опухоль распространяется на оболочки яичка и придаток.

Т4а — опухоль прорастает семенной канатик.

Т4б — опухоль прорастает стенку мошонки.

N — региональные лимфатические узлы.

Nх — невозможно оценить состояние региональных лимфатических узлов.

N0 — нет метастазов в региональные лимфатические узлы.

N1 — метастазы в единичные лимфатические узлы (не более 2 см в диаметре).

N2 — метастазы в единичные лимфатические узлы (размерами более 2 см, но менее 5 см в диаметре) или множественные метастазы размерами менее 5 см в диаметре.

N3 — метастазы в лимфатические узлы более 5 см в диаметре.

М — отдаленные метастазы.

Мх — неизвестно наличие метастазов.

М0 — нет отдаленных метастазов.

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Диагностика складывается из данных анамнеза, осмотра, пальпации, лабораторных исследований, радионуклидной диагностики, УЗИ, дистанционной инфракрасной термографии, ядерно-магнитно-резонансного исследования, томографии для выявления метастазов и биопсии.

В большинстве наблюдений осмотр и пальпация позволяют уточнить наличие опухоли яичка. При этом у 10-15% больных выявляются увеличение и болезненность молочных желез (гинекомастия). При поражении неопустившегося яичка решение вопроса о наличии опухоли затрудняется. При этом необходимо тщательно осмотреть и пальпировать область пахового канала, а также подвздошную область в положении стоя в расслабленном состоянии и при напряжении брюшного пресса.

Наличие водянки яичек также затрудняет диагностику. При этом следует произвести диафаноскопию мошонки. При подозрении на опухоль рекомендуется пункция оболочек яичка с последующей пальпацией его и обязательным цитологическим исследованием полученной жидкости. Пальпацию забрюшинных лимфатических узлов и области ворот почки (пути лимфогенного метастазирования) проводят обычно натощак, после опорожнения кишечника с помощью клизмы, поставленной накануне вечером и утром в день обследования.

Клинические исследования крови и мочи не отражают особенностей опухолевого процесса. Из лабораторных методов исследования при диагностике опухолей яичка имеет значение определение хорионического гонадотропина в моче и эмбриоспецифического γ-глобулина (фетопротеина) в крови больных. Высокая экскреция с мочой хорионического гонадотропина характерна для хорионэпителиомы яичка или неоднородной опухоли, содержащей элементы хорионэпителиомы. Фетопротеин обнаруживается в крови у больных с опухолями яичка неоднородного строения, в то время как у больных семиномой и негерминогенными опухолями фетопротеин не определяется.

Рентгенорадионуклидная диагностика служит для выявления регионарных и отдаленных метастазов. Применяются обзорная и экскреторная урография, венокаваграфия, аортография, лимфаденоангиография, рентгеноскопия и обзорная рентгенография грудной клетки, а также радионуклидная лимфография и лимфосканирование.

На экскреторных урограммах при наличии забрюшинных метастазов могут определяться отклонение мочеточника в латеральную сторону и сдавливание его с развитием уретерогидронефроза. Венокаваграфия позволяет обнаружить даже сравнительно небольшие метастазы и паракавальные лимфатические узлы при поражении правого яичка. Выявляются дефекты наполнения, смещение нижней половой вены и др. Аортография показана для определения парааортальных метастазов при опухолях левого яичка. Однако упругая, плотная стенка аорты с трудом деформируется, поэтому при помощи аортографии можно выявить лишь большие опухолевые инфильтраты.

Лимфангиоаденография позволяет при опухолях яичка получить наиболее точную информацию о состоянии забрюшинных путей лимфооттока. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах определяется по дефекту наполнения контрастированного лимфатического узла и блокаде лимфатических сосудов с появлением извращенного лимфооттока, коллатералей. Более точное представление о состоянии забрюшинных узлов можно получить при двусторонней лимфангиоаденографии.

Радионуклидная лимфография и лимфосканирование применяются для диагностики метастазов семиномы и опухолей неоднородного строения с элементами семиномы.

Для диагностики метастазов опухоли яичка в отдаленные лимфоузлы и органы широко применяются рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, дополняемые томографией.

Метастазы имеют вид одиночных или множественных круглых теней с четкими контурами; УЗИ, ядерно-магнитный резонанс, тепловизионные исследования (телетермография) могут быть использованы для распознавания опухолей крипторхического яичка (особенно при абдоминальной форме), а также метастазов различной локализации.

Цитологическое исследование пунктатов опухоли имеет своих сторонников и противников. При пункции опухоли появляется опасность ее диссеминации. Кроме того, пункционная биопсия не дает полного представления о морфологических особенностях опухоли, а отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличия новообразования. Обязательному цитологическому исследованию необходимо подвергать водяночную жидкость из оболочек яичка, плевральную и асцитическую жидкости.

Окончательный диагноз и гистологическая структура опухоли яичка могут быть установлены лишь после биопсии. До получения результатов биопсии следует наложить зажим на семенной канатик для предотвращения распространения опухолевых эмболов.

Дифференциальную диагностику опухолей яичка приходится проводить со специфическими воспалительными заболеваниями яичка. При подозрении на бруцеллезный орхит диагноз уточняется с помощью реакции агглютинации, по Райту-Хаддлсону, реакции связывания комплемента с аллергической внутрикожной пробой. Туберкулезный орхит подтверждается туберкулезным поражением почек, предстательной железы, семенных пузырьков и положительными пробами Пирке, Манту.

При подозрении на люэтический процесс в яичке важную роль играют половой анамнез, реакция Вассермана. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики хронического орхита и опухоли яичка показано проведение экстренной открытой биопсии на операционном столе,

Лечение. Тактика лечения злокачественных новообразований яичка зависит от гистологического строения опухолей. В зависимости от чувствительности к химиопрепаратам принято разделять опухоли на семиномные и несеминомные. Наиболее эффективным при всех видах злокачественных опухолей яичка является комплексное лечение, которое включает в себя хирургический, лучевой методы и химиотерапию.

Оперативное лечение злокачественных несеминомных опухолей яичка преследует две цели — удаление первичной опухоли (орхифуникулэктомия) и удаление всей забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами на стороне поражения (внебрюшинная лимфаденомэктомия). Орхифуникулэктомия может проводиться под местной анестезией или наркозом. Производят послойный пахово-мошоночный разрез с обязательным вскрытием апоневроза над паховым каналом. Семенной канатик выделяют до внутреннего отверстия пахового канала, перевязывают и отсекают, после чего удаляют яичко со всеми оболочками. Пластику пахового канала производят по способу Мартынова или Кимбаровского.

Внебрюшинная лимфаденэктомия может быть выполнена из различных доступов. Шевассю после орхифуникулэктомии продолжал кожный разрез от глубокого пахового кольца вверх по направлению к концу Х ребра. При необходимости разрез расширялся в медиальную сторону в поперечном направлении. Hinman для внебрюшинной лимфаденэктомии применял разрез, идущий от области поверхностного пахового кольца, параллельно и медиальнее передневерхней ости крыла подвздошной кости, дугообразно к концу XII ребра и далее на поясничную область, параллельно XII ребру. Применяются также трансплевральный и торакоабдоминальный доступы.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и мышц передней брюшной стенки брюшину отодвигают медиально. На поверхности брюшины выделяют яичковую вену, которую удаляют вместе с клетчаткой, окружающей нижний полюс почки, далее слева по ходу брюшной аорты — все лимфоузлы и жировую клетчатку, справа по ходу нижней полой вены до разветвления подвздошных сосудов. Операцию заканчивают оставлением в ране двух резиновых дренажей.

Орхифуникулэктомия и внебрюшинная лимфаденэктомия в зависимости от состояния больного могут производиться одномоментно или в два этапа. Большинство клиницистов считают, что внебрюшинную лимфаденэктомию не следует проводить при семиноме, так как эта опухоль и ее метастазы весьма чувствительны к лучевому воздействию и химиотерапии. В последние годы появились сообщения об оперативном удалении одиночных метастазов в отдаленные органы (легкие, печень и др.).

Лучевая терапия показана при семиноме, ретикулосаркоме и опухолях неоднородного строения с элементами семиномы. В послеоперационном периоде лучевую терапию назначают сразу же после заживления раны. Облучают область послеоперационного рубца и метастазов. Применяется также лучевая терапия первичной опухоли при ее больших размерах или в тех случаях, когда опухолью поражается неопустившееся яичко (при паховой и брюшинной ретенции).

Химиотерапия. В настоящее время имеется большое количество лекарственных веществ, применяемых для лечения злокачественных опухолей яичка. При опухолях яичка эффективны следующие препараты: алкилизирующие соединения (сарколизин, циклофосфан, ифосфамид), антиметаболиты (метотрексат), противоопухолевые антибиотики (актиномицин D, адриамицин, блеомицин, митрамицин), алкалоиды (винбластин, винкристин, вепезид, этопозид), а также препараты платины (карбоплатин, цистплатин, платидиам).

Существует много различных схем, но все они включают в себя комбинацию нескольких групп препаратов.

При семиноме наиболее часто комбинируют циклофосфан и цистплатин. При наличии метастазов семиномы яичка применяют комбинацию вепезиды и цистплатина, возможна комбинация из цистплатина, блеомицина, винбластина.

Наиболее часто при несеминомных опухолях используют блеомицин с этопозидом и платиной. Эффективна также комбинация из вепезида, ифосфамида и цистплатина. При дессиминированных формах несеминомных опухолей яичка назначают комбинацию пяти препаратов — винбластина, дактиномицина, блеомицина, ифосфамида и цистплатина. Можно в этой группе препаратов заменить ифосфамид на циклофосфан.

Возможность введения ударных доз химиопрепаратов появилась после освоения инфузионной эндолимфатической терапии. Отмечено быстрое рассасывание семиномных опухолевых конгломератов после эндолимфатического введения. Осложнениями такой терапии являются лимфангит и отек нижних конечностей.

Метастазы негерминогенных новообразований яичка также чувствительны к существующим противоопухолевым препаратам.

Прогноз при злокачественной опухоли яичка зависит от морфологической структуры и распространенности процесса к моменту начала лечения. При семиноме прогноз более благоприятный, при других видах опухоли и, особенно при хорионэпителиоме, он значительно хуже.

Профилактика опухолей яичка заключается в раннем выявлении и правильном лечении крипторхизма и других аномалий яичка. Диспансерное наблюдение должно проводиться за больными с гипоплазией яичек, перенесшими орхипексию, и больными, получающими гормонотерапию. Важное значение в профилактике опухолей яичка имеет также предотвращение различного рода травм половых органов.