II. Дископатии

Срединные, или парамедианные, грыжи шейных дисков могут сдав­ливать спинной мозг или переднюю спинальную артерию; в случаях их латерального расположения они ущемляют корешок, а возможно, и ко-решково-спинальную артерию.

Barre еще в 1924 г. высказал предположение о роли сосудистых на­рушений в патогенезе неврологических осложнений при дисковых гры­жах. R. R. Griaker и G. Guy (1927) описали случай внезапного развития сдавления спинного мозга грыжей шейного диска у молодого человека 15 лет после физического усилия. Паралич возник в течение нескольких минут, а через 5 недель больной погиб; на вскрытии было обнаружено размягчение спинного мозга на уровне С4 —С6 и тромбоз спинальной арте­рии. L. Stone и Н. Rorbach (1937) опубликовал еще один такой же ана­томически верифицированный случай.

Много случаев было описано без анализа патологоанатомических дан­ных (D. W. Hogan, 1942; В. Lindquist, 1957; A. R. Taylor, J. Aberd, 1964). Все эти случаи объединяли острое начало после физического усилия, что позволило поставить диагноз острой грыжи диска. Тем не менее одним только механическим сдавленном нельзя объяснить симптоматологию и анатомические изменения; несомненно, определенное значение при этом имеют также нарушения циркуляции, которые возникают либо в резуль­тате сдавления артерий, либо под влиянием вазомоторных рефлексов.

При дископатиях нижнего грудного отдела спинальные осложнения не являются исключением. Сдавление артерии поясничного утолщения вместе с несущим ее корешком может стать причиной размягчения с'пин-ного мозга (P. Gossa, M. Camuzard, F. Paoli, 1959; диссертация A. Cazac, 1963). В одном из наблюдений Cossa хирург во время операции видел сдавленную ветвь артерии. В 2 наблюдениях R. Garcin (1962) во время операции также можно было видеть сдавление артерий; один случай грыжи позвоночного диска, осложненного сдавлением артерии на уров­не D12, был оперирован J. Guillaume, а другой J. Mazars — на уровне Dg. Селективная артериография межреберных и поясничных артерий иногда дает возможность подтвердить сдавление артерии поясничного утолще­ния (Н. Julian, R. Djindjian, J. P. Caron, R. Houdart, 1968) (см. с. 209).

Дископатия пояснично-крестцового отдела н а уровнях L4—l5 или l5—S1 может сопровождаться появлением симптома Бабинского или чув­ствительными нарушениями спинального типа (R. Garcin, S. Godlewski, J. Lapresle, M. Fardeau, 1959). По мнению авторов, подобные факты мож­но объяснить сдавлением артерии, идущей с 5-м поясничным корешком, которая была описана Desproges — Gotteron, как принимающая участие в васкуляризации спинного мозга. Известно, что в тех случаях, когда имеется недостаточность артерии поясничного утолщния или когда она расположена высоко, нижний конец спинного мозга может снабжаться одной из артерий, идущих с нижними поясничными или крестцовыми нервами.

III. ПОЗВОНОЧНЫЕ АРТРОЗЫ

Вторичные миелопатии при изменениях позвонков, обусловленных артрозами, составляют совершенно новую главу.

Спинальные осложнения артрозов шейного отдела стали предметом многочисленных исследований. В их патофизиологии имеет значение ме­ханический фактор, но к нему иногда присоединяется и сосудистый. В сущности спинной мозг часто не имеет признаков сдавления, а выгля­дит между тем бледным и атрофичным. Полагают, что в патогенезе мие­лопатии при артрозах основное значение имеет ишемия. Наиболее выра­женными являются миелопатии при шейных артрозах.

В первых описаниях миелопатии в результате шейного артроза вни­мание было сосредоточено на сдавлении спинного мозга остеофитом, или дисковой грыжей. Однако ряд исследователей поддерживали предположе­ние о том, что в патогенезе поражений спинного мозга наряду с механи­ческим фактором существует и сосудистый (W. R. Brain, 1954; S. de Se-ze, 1959). Передняя спинальная артерия находится под угрозой сдавле-ния срединным остеофитом или выпячиванием диска. Корешковые артерии могут пережиматься остеофитами или парамедианной грыжей дисков. Позвоночная артерия может отдавливаться остеофитами при арт­розе унковертебрального сочленения или внутреннего заднего отдела от­ростка. Трудно пока сказать, какова роль сужения просвета сосуда и функциональных нарушений в развитии миелопатии.

Таким образом, срединные или боковые задние краевые остеофиты позвонков являются основной причиной сдавления спинного мозга, а со­четание их с врожденной узостью шейного отдела позвоночного канала способствует развитию сдавления. Отягощающими моментами могут быть повторные движения или форсированные разгибания и сгибания шейных позвонков. Преимущественное значение того или иного фактора позво­ляет установить пневмомиелография. Участие сосудистых изменений объ­ясняет в ряде случаев наличие определенных неврологических наруше­ний, которые остаются даже после обширной шейной ламинэктомии. Тем не менее основная ответственность при этом падает на механическое сдав-ление спинного мозга.

Спинальные повреждения при грудном и поясничном спондилезе вы­являются значительно реже. При этой форме патологии к механическому фактору так же иногда добавляется сосудистый. В пояснично-грудном отделе при артрозе позвонков может сдавливаться артерия поясничного утолщения (P. Cossa, М. Camuzard, F. Paoli, 1959; R. Garcin, S. Godlew-ski, J. Lapresle et M. Fardeau, 1959).