Обзорная справка

Ученика школы №____, совершившего правонарушение:__________________

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2. Дата рождения______________________________________________________

3. Постоянное место жительства _________________________________________

4. Место регистрации: __________________________________________________

5. Состояние здоровья: __________________________________________________

- состоит ли на диспансерном учете: _______________________________________

6. Обучался в ______ классе. Прибыл из СШ №____ дата _____в класс, основание:_____________________________

7. Отношение к обучению: ______________________________________________

-интерес к каким-либо учебным предметам _________________

-оставался ли на повторное обучение: __________________________________

8. Досуг:______________________________________________________________

9. Участие в общественной жизни школы: __________________________________

_____________________________________________________________________

10. Особенности поведения в школе: _____________ Отношение к

педагогам ___________________________________________________________

11. Характеристика ближайшего окружения

12. Вредные привычки и наклонности:

13. Правонарушения в школе:

14. Причины отклонения от нормы поведения:

15. Индивидуальная профилактическая работа со стороны школы:

16. В работе с учащимся школа взаимодействовала:

17. Сведения о родителях:

18. Характеристика семьи:

19. Характер влияния семьи на несовершеннолетнего:

20. Бюджет семьи в расчете на одного человека:

21. Предполагаемые меры, необходимые для исправления социальной и

психологической реабилитации несовершеннолетнего:

22. Справка утверждена Советом по профилактике школы №___ дата_______

Дата Директор ГОУ СОШ №_____

Обзорная справка

Ученика школы №____, совершившего правонарушение:__________________

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2. Дата рождения______________________________________________________

3. Постоянное место жительства _________________________________________

4. Место регистрации: __________________________________________________

5. Состояние здоровья: __________________________________________________

- состоит ли на диспансерном учете: _______________________________________

6. Обучался в ______ классе. Прибыл из СШ №____ дата _____в класс, основание:_____________________________

7. Отношение к обучению: ______________________________________________

-интерес к каким-либо учебным предметам _________________

-оставался ли на повторное обучение: __________________________________

8. Досуг:______________________________________________________________

9. Участие в общественной жизни школы: __________________________________

_____________________________________________________________________

10. Особенности поведения в школе: _____________ Отношение к

педагогам ___________________________________________________________

11. Характеристика ближайшего окружения

12. Вредные привычки и наклонности:

13. Правонарушения в школе:

14. Причины отклонения от нормы поведения:

15. Индивидуальная профилактическая работа со стороны школы:

16. В работе с учащимся школа взаимодействовала:

17. Сведения о родителях:

18. Характеристика семьи:

19. Характер влияния семьи на несовершеннолетнего:

20. Бюджет семьи в расчете на одного человека:

21. Предполагаемые меры, необходимые для исправления социальной и

психологической реабилитации несовершеннолетнего:

22. Справка утверждена Советом по профилактике школы №___ дата_______

Дата Директор ГОУ СОШ №_____