VI. Страховая премия (страховые взносы) и срок действия Договора

Заявление о страховании жизни по программе VIP-Капитал №RZ___________________________

(заполняется печатными буквами)

I. Страхователь

а) физическое лицо

Фамилия, Имя, Отчество

Пол:

¨ Мужской

¨ Женский

Семейное положение:

¨ Холост/не замужем

¨ Женат/замужем

Документ, удостоверяющий личность

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Адрес регистрации

Индекс

Республика, край, область, район

ул.

д.

корп.

кв.

Город, поселок, деревня, село

Адрес для переписки

Индекс

Республика, край, область, район

ул.

д.

корп.

кв.

Город, поселок, деревня, село

Реквизиты связи:

Сотовый

+79

Домашний

Адрес электронной почты

Место работы, должность, род занятий

б) юридическое лицо

Название организации

Юридический адрес

Почтовый адрес

Контактное лицо (Ф.И.О.)

Телефон

Банковские реквизиты:

ИНН

БИК

Р/с

ОКПО

К/с

ОКОНХ

Наименование банка

II. Застрахованное лицо (заполняется, если Застрахованное лицо не является Страхователем)

Фамилия, Имя, Отчество

Пол:

¨ Мужской

¨ Женский

Семейное положение:

¨ Холост/не замужем

¨ Женат/замужем

Документ, удостоверяющий личность

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Адрес регистрации

Индекс

Республика, край, область, район

ул.

д.

корп.

кв.

Город, поселок, деревня, село

Адрес для переписки

Индекс

Республика, край, область, район

ул.

д.

корп.

кв.

Город, поселок, деревня, село

Реквизиты связи:

Сотовый

+79

Домашний

Адрес электронной почты

Место работы, должность, род занятий

III. Выгодоприобретатель на случай дожития Застрахованного лица

1) Фамилия, Имя, Отчество
Степень родства		Доля страховой суммы (%)

IV. Выгодоприобретатели на случай смерти Застрахованного лица

а) физическое лицо

Фамилия, Имя, Отчество

Степень родства

Доля страховой суммы (%)

б) юридическое лицо

Название организации

Доля страховой суммы (%)

Юридический адрес

Почтовый адрес

Контактное лицо (Ф.И.О.)

Телефон

Банковские реквизиты:

ИНН

БИК

Р/с

ОКПО

К/с

ОКОНХ

Наименование банка

V. Программа страхования

Страховая программа	Страховые случаи (риски)	Страховая сумма, рубли
«VIP-Капитал»	· Дожитие Застрахованного лица до установленной Договором страхования даты
· Смерть Застрахованного лица от любых причин	Равна сумме уплаченной страховой премии (страховых взносов)

VI. Страховая премия (страховые взносы) и срок действия Договора

Размер страховой премии (первого страхового взноса):

Сумма цифрами

Сумма прописью

Порядок уплаты страховой премии (страховых взносов):

o единовременно

o ежегодно o раз в полгода o ежемесячно Годовая индексация:(выбрать один из вариантов)   o 0% o 5%

Срок действия Договора:

лет

Дата уплаты страховой премии (первого страхового взноса):

Число

Месяц

Год

Договор страхования вступает в силу через 15 (пятнадцать) календарных днейс даты уплаты страховой премии (первого страхового взноса).

Каждый последующий страховой взнос должен быть уплачен не позднее того же числа и того же месяца каждого последующего года или не позднее того же числа каждого последующего полугодия (месяца).