Клиническая значимость изучаемой темы

Своевременное распознавание осложнений острого аппендицита (нередко тяжелых), правильно выбранная лечебная тактика ведения таких больных являются одной из основных задач, стоящих перед практическим врачом.

Цель занятия. После изучения данной темы студент должен знать:

-классификацию осложнений острого аппендицита;

-клиническую симптоматику типичных осложнений острого аппендицита аппендикулярного инфильтрата, периаппендикулярного и поддиафрагмального абсцессов, тазового абсцесса, пилефлебита и перитонита;

-специальные методы исследования и их возможности в диагностике этих осложнений;

-показания к консервативным и хирургическим методам лечения осложнений острого аппендицита;

-принципы хирургического лечения этих осложнений. В результате изучения темы студент должен уметь:

-на основании жалоб больного и физикального обследования поставить диагноз каждого из осложнений острого аппендицита;

-выбрать необходимые специальные методы исследования и правильно оценить их результаты;

-определить показания к консервативному и хирургическому лечению конкретного осложнения острого аппендицита.

Рекомендуемая литература

Основная

Хирургические болезни. / Под ред. М. И. Кузина. - М., 1986, с. 503-505.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / Под ред. В. С. Савельева. - М,, 1986, изд. 2-е, с. 156-170,

Дополнительная

В. И. Колёсов. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972.

И. М. Матяшин. Осложнения аппендэктомии. - Киев, 1976,

Содержание занятия

а) Разбор больного с клинической картиной аппендикулярного инфильтрата

Осмотр больного может быть проведен в палате или приемном отделении. Куратор докладывает жалобы и анамнез больного, отмечая срок появления первых симптомов заболевания и их динамику. При этом обращается внимание на диагностическую ценность симптома Кохера - Волковича, анамнестические признаки и жалобы, характерные для острого аппендицита. У больного выявляются симптомы острого аппендицита и наличие аппендикулярного инфильтрата. Преподаватель фиксирует внимание студентов на коротком сроке, прошедшем с момента появления признаков острого аппендицита до появления аппендикулярного инфильтрата. Особо подчеркивается отсутствие признаков частичной кишечной непроходимости у больных с аппендикулярным инфильтратом, в отличие от опухоли слепой кишки, указывается на ценность ирригоскопии при проведении дифференциального диагноза в неясных диагностических случаях. Дается определение аппендикулярному инфильтрату. Один из студентов суммирует полученные данные и формулирует диагноз. Разбираются вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате. При этом подчеркивается нецелесообраз­ность и опасность аппендэктомии при сформированном инфильтрате. Определяются показания к консервативному и хирургическому методам лечения.

б) Разбор больного с тазовым инфильтратом или абсцессом

Куратор докладывает жалобы и анамнез больного. При этом обращается внимание на сроки появления тазового инфильтрата или абсцесса. Преподаватель обращает внимание студентов на то, что тазовые инфильтраты и абсцессы - наиболее частая локализация гнойников брюшной полости, возникающих в послеоперационном периоде. Фиксируется внимание студентов на факте образования абсцессов дугласова пространства в результате острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка. Разбираются клинические признаки, указывающие на раздражение тазовой брюшины воспалительным процессом. Преподаватель указывает на скудную симптоматику со стороны брюшной стенки и на высокую, в связи с этим, диагностическую ценность вагинального и ректального исследований.

Подробно разбираются принципы хирургической тактики при тазовом инфильтрате, комплекс консервативных мероприятий, применяемый в данном случае. Преподаватель объясняет наиболее оптимальные методы вскрытия тазового абсцесса у мужчин и женщин, виды обезболивания, ведение послеоперационного периода.

в) Разбор больного с поддиафрагмальным абсцессом

Куратор докладывает анамнестические данные, основываясь на динамике развития заболевания и сроках его возникновения. Подчеркивается, что к развитию поддиафрагмального абсцесса наиболее часто приводит острый аппендицит при высоком расположении червеобразного отростка, реже не правильное ведение больного в послеоперационном периоде. Разбираются особенности клинической картины поддиафрагмального абсцесса, обращается внимание на диагностическую ценность симптомов Крюкова, Дюшенна, Берлоу. С помощью преподавателя студенты проводят дифференциальный диагноз между правосторонней нижнедолевой пневмонией и поддиафрагмальным абсцессом. Подчеркивается высокая диагностическая ценность рентгенологического метода исследования в дифференциальном диагнозе, разбираются рентгенологические признаки абсцесса.

Один из студентов, суммируя полученные данные, формулирует диагноз. Студенты вместе с преподавателем намечают план ведения больного, разбирают хирургические доступы, применяющиеся для вскрытия поддиафрагмального абсцесса, ведение послеоперационного периода.

При подведении итогов занятия проводятся разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий:

-классификация осложнений острого аппендицита;

-схема локализации гнойников в брюшной полости;

-хирургическая тактика при различных осложнениях острого аппендицита (доступы, виды обезболивания).

Вопросы для контроля исходных знаний и эталоны ответов

Вопросы

1. 1.Назовите сроки образования аппендикулярного инфильтрата.

2. Назовите 3 пути развития тазо­вого абсцесса при остром аппендиците.

3. При каких формах острого аппендицита образуется аппендикулярный инфильтрат?

4. Каким оперативным доступом вскрывают тазовый абсцесс у женщин и мужчин?

5. Что является противопоказанием к аппендэктомин при остром аппендиците?

6. В каком случае допускается аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате?

7. Какие доступы применяются для вскрытия поддиафрагмального абсцесса?

8. Какие 3 наиболее тяжелых осложнения возможны при аппендэктомин в условиях аппендикулярного инфильтрата?

9. Что такое аппендикулярный инфильтрат?

10. При какой форме острого аппендицита встречается пилефлебит?

Эталоны

1. На 3-5-й день с момента появления симптомов острого аппендицита.

2. Тазововое расположение червеобразного отростка, недостаточное осушение брюшной полости от экссудата; плохой гемостаз во время операции.

3. При остром флегмонозном аппендиците.

4. У женщин через задний свод влагалища; у мужчин через переднюю стенку прямой кишки.

5. Аппендикулярный инфильтрат.

6. У детей младшего возраста.

7. Одно- или двух моментный чресплевральный, внебрюшинный внеплевральный.

8. Кровотечение, перфорация кишки, перитонит.

9. Конгломерат спаянных между собой органов и тканей вокруг воспаленного червеобразного отростка.

10. При остром гангренозном аппендиците.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Комплекс каких консервативных мероприятии наиболее целесообразен при аппендикулярном инфильтрате в первые 3 дня?

2. В какой из указанных ситуаций аппендэктомия противопоказана: при аппендикулярном инфильтрате; при инфаркте миокарда; во второй половине беременности?

3. Во время операции по поводу острого аппендицита обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Какое решение Вы примете?

4. Вы вскрыли нагноившийся аппендикулярный инфильтрат доступом Волковича - Дьяконова. Как следует завершить операцию?

5. Какие факторы способствуют развитию осложнений острого аппендицита?

6. Как нужно лечить больного с инфильтратом малого таза?

7. Какой рентгенологический признак патогномоничен для поддиафрагмального абсцесса?

8. Какой из доступов наиболее оптимален при вскрытии поддиафрагмального абсцесса?

9. Перечислите клинические признаки диффузного перитонита

10. При каком расположении червеобразного отростка может развиться забрюшинная флегмона?

Эталоны

1. Холод на живот, парентеральное применение ферментов.

2. При аппендикулярном инфильтрате.

3. Необходимо ввести тампоны в правую подвздошную ямку и отграничить инфильтрат.

4. Ввести в полость абсцесса тампон и дренаж.

5. Поздняя обращаемость за медицинской помощью; вариабельность расположения червеобразного отростка; тактические ошибки врачей; дефекты хирургической техники.

6. Антибиотики; микроклзмы с ромашкой; протеолитические ферменты; инфузионная терапия.

7. Наличие надпеченочного уровня жидкости при обзорной рентгеноскопии брюшной полости.

8. Одно- или двух моментный чресплевральный.

9. Боли в животе; высокая температура; тахикардия; напряжение брюшных мышц; разлитой симптом Щеткина - Блюмберга; вздутие живота; ослабление перистальтики.

10. При ретроцекальном ретроперитонеальном расположении.