Содержание занятия

1. Совместный клинический разбор пациентов.

Куратор докладывает историю заболевания, данные физикальных методов исследования. При этом фиксируем внимание на сроках заболевания, патогномоничных и отвлекающих симптомах. Делается акцент на диагностическую ценность симптома Кохера-Волковича, анамнестические признаки и жалобы, возможные при аппендиците с атипичным расположением отростка (дизурические расстройства, тенезмы, иррадиация болей, их локализация). Подробно анализируются признаки интоксикации: повышение темперы, тахикардия, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и др. Подчеркивается, что при этом заболевании описано более 500 симптомов, и лишь некоторые из них можно считать диагностическими. Особое внимание преподаватель обращает на дифференциальный диагноз между заболеваниями мочеполовой системы, желчевыводящих путей, желудка и 12-перстной кишки, легких и сердца (абдоминальный синдром). Подчеркивается синдром «токсических ножниц», анализируя клинические и лабораторные данные, который характерен для деструктивных форм заболевания. Один из студентов формулирует диагноз с учетом полученных сведений и лабораторных данных. В неясных случаях разбирается высокая диагностическая ценность дополнительных методов исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, экскреторная урография, лапароскопия. Отдельно обсуждаются трудности диагностики острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста; в этих случаях при сомнительном диагнозе следует чаще прибегать к дополнительным методам исследования (лапароскопия и т. д.). В заключение один из студентов обосновывает показания к операции, выбор метода обезболивания, предоперационную и преднаркозную подготовку (зондирование желудка, опорожнение мочевого пузыря, инфузионная терапия и т. п.), доступ и объем вмешательства в зависимости от клинической картины, показания к дренированию брюшной полости. Преподаватель обращает внимание студентов на необходимость ревизии органов брюшной полости при малоизмененном отростке (меккелев дивертикул, патология придатков матки, холецистит, прободная язва и т. д.).

По окончании разбора преподаватель делает короткое резюме, отмечая наиболее важные моменты изучаемой патологии.

Обеспечение занятия.

Наглядные пособия: таблицы с клинической классификацией острого аппендицита, варианты расположения червеобразного отростка, техника аппендэктомии, дренирования брюшной полости, макропрепараты.

Вопросы для контроля исходных знаний с эталонами ответов

Вопросы:

1. Какие симптомы характерны для острого аппендицита?

2. Что характерно для клинической картины септических проявлений поздних форм аппендицита?

3. Какой симптом характерен при ретроцекальном расположении отростка?

4. Какими дополнительными диагностическими методами можно пользоваться для подтверждения диагноза острый аппендицит?

5. Перечислите мероприятия, необходимые в предоперационном периоде у беременных.

6. Какая лечебная тактика оправдана при остром аппендиците?

7. Какие цели преследует ректальное исследование при остром аппендиците?

8. Укажите мероприятия, необходимые для диф.диагноза аппендицита от почечной колики.

Эталоны ответов:

1. Кохера - Волковича, Ситковского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Бриттена, Щеткина - Блюмберга, Воскресенского.

2. Несоответствие клинических проявлений общему состоянию больного- снижение местных проявлений и нарастание симптомов интоксикации.

3. Симптом Образцова.

4. Клинический анализ крови, рентгенография ректальное и вагинальное исследования, лапароскопия.

5. Введение магнезии, прогестерона, витамина Е.

6. Экстренная операция.

7. Выявление признаков тазового расположения червеобразного отростка.

8. Клинический анализ мочи, экскреторная урография или хромоцистоскопия.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов.

Вопросы:

1. Во время операции хирург обнаружил катаральные изменения отростка и произвел аппендэктомию. При дальнейшей ревизии выявлен разрыв правой маточной трубы, последняя удалена. В чем тактическая ошибка хирурга?

2. 2.У больного с подозрением на острый аппендицит отмечена иррадиация болей в поясницу. При подъеме вытянутой ноги отмеча­ется усиление болей. О каком симптоме идет речь?

3. Особенность аппендэктомии у детей раннего возраста.

4. В чем особенность операции при мало измененном отростке?

5. Какой метод позволяет диффе­ренцировать острый аппендицит и прободную язву?

6. У больной с беременностью 28 недель нельзя исключить острый аппендицит при наблюдении ее в течение 18 часов. Что делать?

7. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать острый аппендицит?

Эталоны

1. Червеобразный отросток удален неверно - перед этим необходимо было произвести ревизию придатков матки и подвздошной кишки.

2. О симптоме Образцова,

3. Используется лигатурный метод обработки культи отростка без ее погружения.

4. Необходима ревизия 1 метра подвздошной кишки и органов малого таза.

5. Обзорная рентгенография брюшной полости.

6. Показана экстренная операция.

7. С пиелитом, острым холециститом, аднекситом, прободной: язвой, острым панкреатитом.