Экспертный анамнез

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О пациента________________________________________________________

Пол ______________ Возраст __________________

Место осмотра: ГБУЗ СО «ГБ №1 г Нижний Тагил», отделение травматологии и

ортопедии

Выполнил студент_____________________________

Фельдшерского отделения _______курса, группа_______

Руководитель: Бовыкин А.В.

Дата ___________________

Год

I. Жалобы:

(основные)_______________________________________________________

(дополнительные)_________________________________________________

На момент омотра

На момент курации

II. Анамнез болезни (An morbi)

при травме

1. дата и время получения травмы
2. обстоятельства получения травмы (упал, толкнули, избит, ДТП)

где (место, ориентир, улица, рабочее место, спортивная площадка, школа).

При криминальной травме от кого получил травму (от неизвестного, известного ФИО).

При ДТП был пешеходом, водителем, пассажиром.

Был пристегнут ремнем безопасности или нет.

У пешехода выяснить сбит на пешеходном переходе или нет.

1. потеря сознания (была, нет), когда, продолжительность, помнит ли обстоятельства травмы. Наличие тошноты, рвоты.
2. алкоголизировался сегодня или нет
3. если обратился не в день травмы:

где (специальность врача, учреждение) и чем лечился ранее, дата операции, когда снят гипс, аппарат, когда начал наступать на ногу.

при заболевании:

· начало болезни: острое, постепенное;

· мнение больного о причине возникновения заболевания;

· развитие болезни; динамика, длительность;

· состоит ли на диспансерном учете;

· частота госпитализации;

· результаты проводившегося исследования;

· проводившееся лечение, эффективность данного лечения;

· с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;

· какое проводилось лечение;

· причины обращения за медицинской помощью в ГССМП, в поликлинику, в здравпункт, на ФАП..

III. Анамнез жизни (An vitae)

· аллергологический анамнез: какой аллерген и виде чего проявляется аллергия (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, синдром Лайела, бронхоспазм, дерматит);

· перенесенные заболевания: перечислить заболевания;

· хронические заболевания: перечислить заболевания, написать какие лекарственные средства принимает в настоящее время для лечения;

· травмы, операции, туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит, венерические заболевания;

· гемотрансфузии

· вредные привычки;

· дата последней флюорографии;

· акушерско-гинекологический анамнез (для женщин): а) данные о менструальном цикле; б) наличие онкологических и хронических заболеваний; в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов); г) последний гинекологический осмотр;

для женщин в менопаузе достаточно указать срок наступления менопаузы.

· наследственность;

· начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)

· факторы риска (стрессы, переохлаждения, вибрация и др.).

Экспертный анамнез

1. с какого времени на листе нетрудоспособности (дата)

2. дата проведения последней врачебной комиссии по продлению листа нетрудоспособности

3. решение ВК (продлено лечение на ___ дней, направить на МСЭ)

4. наличие группы инвалидности (1, 2, 3), с каким заболеванием.

IV. Объективный статус (Status praesens)

· общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое);

· состояние сознания (ясное, заторможен, оглушение, сопор, кома 1-3);

· положение больного (активное, пассивное, вынужденное);

· ориентирование во времени, месте, собственной личности;

· осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отек, кровоизлияния под кожу)

· температура тела больного;

· осмотр периферических лимфоузлов (перечислить все группы лимфоузлов);

· осмотр молочных желез (для женщин и мужчин) (симметричность, состояние кожи, состояние сосков (выражены, втяжение, выделения), наличие опухолевидных образований (в каком квадранте), симптом «лимонной корки»;

· телосложение, конституция, размеры грудной клетки в см на вдохе и выдохе

· состояние подкожно-жирового слоя (выраженность, толщина кожных складок);