Нервно-психическая сфера

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

STATUS LOCALIS:

Поражения кожи носят хроническо - воспалительный характер. Высыпания носят распространенный, симметричный характер.

Локализация: На слизистой полости рта, коже туловища, верхних и нижних конечностях. На внутренней поверхности правой щеки отмечается белесоватые зернистые высыпания с небольшим блеском. На коже внутренней поверхности рук, голеней, бедер. Высыпания симметричны, представлены мономорфными папулезными элементами, Папулы по своим размерам колеблются от 5 мм до 7 мм в диаметре, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые. В центре некоторых можно увидеть мелкое пупкообразное вдавление. В области рук, запястья с переходом на тыл кистей, нижней трети голенй элементы сливаясь образуют более крупные инфильтративные очаги. На коже поясничной области высыпания формируют очаг размером с ладонь застойно-розового цвета, умеренной инфильтрации.

Большинство элементов располагаются в местах наибольшего контакта и трения с одеждой – феномен Кебнера.

Волосы и ногти без видимой патологии.

В местах высыпаний больная испытывет небольшое жжение.

План обследования:

ОАК, ОАМ, Биохимия (глюкоза крови, общий белок, билирубин, мочевина крови)

Консультации специалистов:

ЛОР, физиотерапевта, психотерапевта, окулиста

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови:

Гемоглобин

12,8 г/л

Эритроциты

4,30 * 10¹²/л

Ретикулоциты

0,2 – 1,2 ‰

Тромбоциты

254 * 10⁹ /л

Гематокрит

38,1 %

Лейкоциты

5,23 * 10⁹/л

М 4,3 * 10⁹– 11,3 * 10⁹/л

Ж 3,2 * 10⁹– 10,2 * 10⁹/л

Нейтрофилы:

53,00%

Базофилы

-

Эозинофилы

1,0%

Лимфоциты

36,0%

Моноциты

9,0%

СОЭ

12 мм/ч

Иммунологические показатели крови:

Hbs – Ag – отр.

Антитела к ВИЧ не обнаружены

Реакция Вассермена с антигенами бледной трепонемы – отр.

Биохимический анализ крови:

Общий белок

70,5 г/л

Альбумины

38,3 г/л

Глюкоза

4,5 ммоль/л

Мочевина

5,6 ммоль/л

Общий билирубин

11,8 ммоль/л

Общий анализ мочи:

цвет светло-желтый

удельный вес 1025

прозрачность полная

реакция рH = 5,5

Белок нет

Сахар нет

Ацетон нет

Желчные пигменты отр.

Уробилин норма

Эпит. клетки немного

Лейкоциты 5-8 в п/зр

Эритроциты ед в п/зр

Цилиндры гиалиновые нет

зернистые нет

Почечный эпителий нет

Соли не много

Слизь не много

Бактерии не много

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Основное заболевание: Красный плоский лишай, типичная форма.

Сопутствующие заболевания:

Из анамнеза заболевания видно, что случаи появления сыпи непосредственно связаны с сильной стрессовой ситуацией, переживаемой больной. Данное обстоятельство позволяет думать о нервной теории генеза заболевания у данной пациентки, что как правило, является наиболее частой причиной возникновения красного плоского лишая. Также возможно вирусного генеза, так как был укус клеща.

Также типичными для данного заболевания являются локализации очагов поражения, а именно: На слизистой полости рта, коже туловища, верхних и нижних конечностях. На внутренней поверхности правой щеки отмечается белесоватые зернистые высыпания с небольшим блеском. На коже внутренней поверхности рук, голеней, бедер. Высыпания симметричны, представлены мономорфными папулезными элементами, Папулы по своим размерам колеблются от 5 мм до 7 мм в диаметре, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые. В центре некоторых можно увидеть мелкое пупкообразное вдавление. В области рук, запястья с переходом на тыл кистей, нижней трети голенй элементы сливаясь образуют более крупные инфильтративные очаги. На коже поясничной области высыпания формируют очаг размером с ладонь застойно-розового цвета, умеренной инфильтрации.

Положительный феномен Кебнера, повышенное число эозинофилов в анализе крови свидетельствует о предрасположенности данной пациентки к аллергическим заболеваниям, что также является благоприятным фактором для возникновения красного плоского лишая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

В данном случае дифференциальный диагноз следует проводить с псориазом и сифилитическими папулами Дифференцировать красный плоский лищай с псориазом помогают характерный цвет высыпаний, их полигональная форма, отсутствие псориатической триады. Дифференциальный диагноз с сифилисом проводят на основании формы и цвета папул, а также на основании реакции Вассермана.

ЛЕЧЕНИЕ: