Anamnesis vitae

История болезни

Куратор: студентка 409 группы

лечебного факультета М.А. Шарина

Хабаровск 2013

Общие сведения

1. Пациент С
2. Возраст: 63 года
3. Место работы, профессия: ООО «Дальнефтетранс, электросварщик
4. Дата поступления: 24.11.2013
5. Направившее учреждение: был доставлен бригадой скорой медицинской помощи
6. Диагноз направившего учреждения: Острый крупноочаговый передне-распространенный инфаркт миокарда левого желудочка.
7. Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Острый крупноочаговый передне-распространенный инфаркт миокарда левого желудочка.
8. Клинический диагноз: ИБС: Острый крупноочаговый передне-распространенный инфаркт миокарда левого желудочка. Стабильная стенокардия 2 ФК. Артериальная гипертензия IIIстепени III стадии, риск IV. Атеросклероз аорты. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии III ФК.
9. Окончательный клинический диагноз:

а)Основное заболевание:

ИБС: Острый крупноочаговый передне-распространенный инфаркт миокарда левого желудочка. Стабильная стенокардия 2 ФК. Артериальная гипертония IIIстепени III стадии, риск IV. Атеросклероз аорты. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии III ФК.

б)сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 3 степени.

Жалобы больного при поступлении в клинику

На давящие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и лопатку, надчревную область, и чувство жжения за грудиной, общую слабость и головокружение.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с декабря 2012 года, когда впервые отметил появление одышки на холоде и сильных болей за грудиной. Обратился в поликлинику по месту работы. Точных справок, подтверждающих диагноз стенокардии напряжения нет. Проходил лечение в отделении неотложной кардиологии. После выписки рекомендованные препараты не принимал, купировал боли нитроглицерином.

23.11.2013 после обеда внезапно появились жгучие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку, в левую лопатку и надчревную область, не купируемые нитроглицерином. Артериальное давление не измерял. В положении лежа состояние пациента ухудшалось.

24.11.2013 утром лучше не стало, сильные загрудинные боли сохранялись и пациент вызвал скорую медицинскую помощь, которая доставила его в приемное отделение ККБ №2.

Anamnesis vitae

1. Родился в срок, третий ребенок. В детстве рос и развивался наравне со сверстниками. Условия жизни и питание были удовлетворительными.
2. Трудовой анамнез: постоянный контакт с
3. Жилищные условия и характер питания в последнее время удовлетворительные. Вредные привычки: курил по пачке в день с юношества до 1984г., алкоголь употреблял по праздникам до 1984 г.
4. Аллергологический анамнез не отягощен.
5. Перенесенные заболевания: перелом левой плечевой кости. Хронические заболевания: Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
6. Семейный анамнез: женат, 3 детей. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям отягощена. У матери – стенокардия напряжения, варикозное расширение вен нижних конечностей.