Нервно-психическая сфера

Сознание ясное, речь обычная. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая. Симптомов поражения черепных нервов, парезов, параличей, судорог нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Нарушений чувствительности нет. Глоточный, коленные, локтевые, брюшинные рефлексы обычные. Дермографизм белый. Психических нарушений нет.

7. Органы чувств

Слух снижен вследствие действия профессиональных вредностей(у оториноларинголога не проверялся). Зрение: признаки возрастной гиперметропии. Обоняние и вкусовая чувствительность в норме.

Предварительный диагноз

ИБС: Острый крупноочаговый передне-распространенный инфаркт миокарда левого желудочка.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

24.11.13

• Данные ЭКГ-исследования:

Ритм синусовый, регулярный. ЧСС – 100 уд в мин. Вертикальное положение. Отклонение электрической оси сердца влево.

Острый крупноочаговый переднее-распространенный инфаркт миокарда

• Тропониновый тест +
• Коронаро-ангиография:

Тромботическая окклюзия передней нисходящей артерии(продолжение левой коронарной артерии), хроническая окклюзия правой коронарной артерии.

25.11.13

1. Данные ЭКГ-исследования:

Ритм синусовый, регулярный. ЧСС – 75 уд в мин. Вертикальное положение. Отклонение электрической оси сердца влево.

Острый крупноочаговый переднее-распространенный инфаркт миокарда, желудочковые экстрасистолии (монотопные, тригеминия).

2. Общий анализ крови

· Эритроциты – 4.45*10 в 12ст на л.

· Гемоглобин – 145г/л

· Цветовой показатель – 0.80

· Тромбоциты – 360 тыс.

· Лейкоциты – 14.4*10 в 9 ст на л

· Нейтрофилы: п/я – 14, с/я – 69

· Лимфоциты – 11 %

· Моноциты – 5 %

· Эозинофилы – 1%

3. Биохимическое исследование крови

· Билирубин общий – 17.4 мкмоль/л

· Тимоловая проба – 1.4 ед. SH

· Щелочная фосфатаза – 79.8

· АлАТ – 82

· АсАТ – 436

· Холестерин – 5.5 ммоль/л

· Бета-липопротеиды – 5.6 ммоль/л

· Триглицериды – 1.03 ммоль/л

· КФК – 2350

· ЛДГ – 2404

· АЧТВ – 28.0

· Протромбиновый индекс – 83

· Фибриноген – 4.1

· Калий – 4.7

· Натрий – 14.0

· Хлор - 105

· Мочевина – 8 ммоль/л

· Креатинин крови – 120 мкмоль/л

· Глюкоза – 5.7 ммоль/л

· Общий белок – 66 г/л

4. Общий анализ мочи

· Цвет – светло-желтый

· Прозрачность – обычная

· Относительная плотность – 1030

· Реакция – кислая

· Белок - -

· Глюкоза - -

· Лейкоциты – 1 в п.зр.

· Цилиндров нет

Клинический диагноз: ИБС: Острый крупноочаговый передне-распространенный инфаркт миокарда левого желудочка. Стабильная стенокардия 2 ФК. Артериальная гипертензия IIIстепени III стадии, риск IV. Атеросклероз аорты. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии III ФК.

Обоснование клинического диагноза:

-на основании жалоб на давящие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и лопатку, в надчревную область, и не купируемые нитратами, на фебрильную лихорадку (38.2)

-на основании данных анамнеза заболевания и жизни (внезапное начало боли, наличие стенокардии напряжения и артериальной гипертензии, отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям),

-на основании ЭКГ-исследования (зубец QS в V1-V5, элевация ST в I, aVL, V1-V6),

-на основании лабораторных исследований: биохимического исследования крови на ферменты (повышение уровня КФК - 2305, ЛДГ - 2404), общего анализа крови (лейкоцитоз – 14.4*10 в 9 ст.на л, СОЭ – 28 мм/ч), тропониновый тест положительный

-на основании коронаро-ангиографии (тромботическая окклюзия передней нисходящей артерии(продолжение левой коронарной артерии), хроническая окклюзия правой коронарной артерии) был поставлен диагноз: ИБС: Острый крупноочаговый передне-распространенный инфаркт миокарда левого желудочка.