Данные обследования

Инфекция	3.12.12	3.12.12	3.12.12
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

2. Группа крови резус фактор – 3.12.12 АВ (IV) Rh (+)-положительная

3. Клинический анализ крови –3.12.12.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин	148 g/l	120 - 140 г/л
Эритроциты	4,68 х 10 в 12 степени /л	3.8-5.5 х 10 в 12 степени /л
Цветной показатель
Гематокрит	42,6 %	35 – 45%
Ретикулоциты
Тромбоциты		180 – 320 × 109/л
СОЭ	91 фт	80 - 100 фл
Лейкоциты	5,2	4,0 – 9,0 × 10 в 9 степени/л
· Базофилы
· эозинофилы		0,5 – 5 0,020-0,300× 10 в 9 степени/л
· миелоциты
· метамиелоциты
· палочкоядерные		1-6 0.040-0,300× 10 в 9 степени/л
· сегментоядерные		47-72 2,000-5,500 × 10 в 9 степени/л
· лимфоциты
· моноциты		3 -11 0.1-0.7 х 109/л

4. Общий анализ мочи - 3.12.12. Удельный вес: 1,030, белок – отр, лейкоциты – 0-1-2.

5. Биохимический анализ крови - 3.12.12.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза	4,65 mmol/l	3,9 – 6,4
общий белок	73,5 g/l	65-85
общий билирубин	4,40 mmol/l	3.3 – 5.5
креатинин	99 mkmol/l	53-97
холестерин	4,46 mmol/l	2,8-7,2
мочевина
АСТ	19,1 U/l	0-31
АЛТ	12,1 U/l	0-31
ГГТ
ЛДГ

6. Коагулограмма - 3.12.12.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО	1,31	До 1,5
протромбиновый индекс	79 %	78 — 142 %
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III

7. Гормональное обследование: 30.11.12.

Гормоны	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ	5,63 мМед/мл	2,8- 11,3
ЛГ	7,96 мМед/мл	1,1- 11,6
Е2	42,4 пг/мл	32-90
пролактин	25,8 нг/мл	1,9 - 25
кортизол	169 нг/мл	50-250
тестостерон	0,217 нг/мл	0.46-0,55
СТГ	0,142 нг/мл	0,01-10
Т3 свободный	3,16 пг/мл	1,8- 4,2
Т4 свободный	1,2 нг/дл	0,8- 1,8
ТТГ	3,2 мкМЕ/мл	0,4- 4
прогестерон – 21-й день цикла дата	14.1 нг/мл	0.95-21

8. ПЦР анализ на ЗППП: 30.11.12.

Инфекция	результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - 30.11.12.

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
ЦМВИ	отр	Титр 1/625
ВПГ 1 и 2 типа	отр	57,45 высокоавидный
краснуха	отр	216,18 МЕ/мл
токсоплазмоз	отр	отр

10. Мазок на флору – 5.12.12.

	U	C
Лейкоциты	5 - 7 в поле зрения
Пл. эпителий	16-17 в поле зрения
Гонококки нейс.	Не обнаружены
Трихомонады	Не обнаружены
Флора	Палочковая, умеренная.

11. Кольпоскопия не проводилась.

Мазок на онкоцитологию – 25.06.12 – Без атипии.

12. УЗИ органов малого таза: на 7 день цикла: - 14.12.12.

Матка – расположена типично не увеличена 53-40-54 мм, контуры ровные, четкие, эхоструктура не изменена, фиброматозные узлы не определяются, эхогенность миометрия однородная, полость матки не расширена.

Эндометрий - 3 мм, структура не изменена однородная, не соответствует дню цикла.

Правый яичник – расположен обычно, не увеличен 35-20 мм. Контуры ровные, четкие. Эхоструктура не изменена, фолликулярный аппарат сохранен, фолликулы в количестве 6-8 до 7 мм, один – 10 мм.

Левый яичник – расположен типично не увеличен 35-20мм, структура не изменена, фолликулярный аппарат сохранен, фолликулы от 3 мм до 8 мм, один 15мм. Дополнительных структур и жидкости в малом тазу нет.

Заключение: на момент осмотра эхографические признаки недостаточности 1 фазы цикла.

13. ЭКГ 27.11.12. Описание: синусовая аритмия. Заключение: патологии не выявлено.

14. ФЛГ 4.05.12

15. Консультация терапевта: 11.12.12. Диагноз: практически здорова.

Заключение: противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности нет.

16. УЗИ молочных желез - 1.10.12 Заключение: участки локализующегося фиброаденоматоза в правой и левой молочной железе на фоне протоково-дольковой гиперплазии.

17. УЗИ щетовидной железы: 14.12.12

Щитовидная железа расположена типично.

Правая доля - размеры не увеличны – 45-15-21 мм, объем 6,54см*3.Контуры четкие, ровные. Эхоструктура диффузно неоднородная за счет линейных структур повышенной эхогенности (стромальные тяжи) и участков пониженной эхогенности. Эхогенность паренхимы средняя. Кровоток не усилен. Узловые изменения не определяются.

Левая доля – размеры в пределах нормы – 44-15-20мм, объем 6,28 см*3. Контуры четкие, неровные. Эхостуктура диффузно неоднородная за счет линейных структур повышенной эхогенности (стромальные тяжи) и участков пониженной эхогенности. Эхогенность паренхимы средняя. Кровоток не усилен. Узловые изменения не определяются.

Перешеек не утолщен, 2,5 мм.

Региональные лимфатические узлы не визуализируются.

Объем железы см3.

Заключение: диффузные изменения структуры железы (АИТ)

18. Консультация маммолога – 1.10.12. Диагноз: Диффузный фиброаденомотоз молочных желез. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.

19. Заключение эндокринолога. – 18.12.12.

20. Заключение фтизиатра-

Муж: Школьников Александр Александрови., 30 лет., здоров, брак первый.

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

Спермограмма Дата: анализа
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры		Норма ВОЗ
Воздержание	5 дней	3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл	35млн/мл	> 20 млн/мл
Время разжижения	30мин	< 60 мин	Кол-во сперматозоид. в эякуляте	105	> 40 млн/мл
Обьем эякулята	3 мл	2-4 мл	Подвижных		> 50%
Вязкость	0	N	Из них: быстрых прогрессивных «а»	17%	> 25 %
Цвет	Бело-сероватый	серо-молоч.	средних «в»	44%
РН	8	7,2-7,8	медленных «с»	15%
Агглютинация	0	нет	неподвижных	24%	< 50 %
Лейкоциты	На 100 сперм - 1	< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 30 %)	10% (по Крюгеру)	Сперматозоиды с патологической морфологией
		1. головки	83%
сперматиды		2. шейки	5%
Особенности: MAR-test - негативен		3. хвоста	2%
	4. смешанного типа

Заключение: Тератозооспермия.

Диагноз: Бесплодие I

Состояние после деатермокаутеризации яичников

Эутиреоз.

Мужской фактор бесплодия (тератозооспермия, хронический простатит).

Леч. врач _Мишина Т.Н___________________________________________

Зав. отделением _Сапронова Г.П____________________________________

Зав. женской консультацией Мяснова Г.В__________________________

Печать лечебного учреждения

Дата «_____»________________2012 г.

Образец заполненного варианта выписки из амбулаторной карты

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № 555

Женская консультация № 15

г. Курск

Адрес учреждения: г. Курск, пр. Гагарина д.123

Телефон:

Е-mail:

Ф.И.О. Иванова Анна Ивановна

Дата рождения 25.02.1978 г.

Место жительства:

603009 г. Курск, ул. Бонч-Бруевича, д. 1 кв. 14.

Тел:. 8-920-551-551

Пациентка Иванова А.В. (30 лет) направляется ФГУ «НЦ АГ и П им. Кулакова Росдтехнологий» для: (возможно два варианта)

1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.

2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.

Жалобы н а отсутствие беременности в течении 5 лет (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данной ж/к).

Аллергологический анамнез без особенностей. (аллергия на пенициллин в виде крапивницы, отека Квинке).

Гемотрансфузий не было. (гемотрансфузия в родах при гипотоническом кровотечении, без осложнений).

Наследственный анамнез: не отягощен. (отягощен: у матери сахарный диабет 2 типа, у отца рак желудка).

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает. ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОЛУЧИТЬ ИНФОРМАЦИЮ!!! (В 1979 году перенесла Lues, проведено лечение с полным излечением.)

Перенесенные болезни: ОРЗ, грипп, аппендэктомия (в 1980г., без осложнений), хр. пиелонефрит в детстве (в настоящее время на диспансерном учете у нефролога не состоит).

Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля.

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет. (вульвовагинит в 10 лет, нарушение менструального цикла в 15 лет по типу оплигоменореи, проводилась комплексная симптоматическая терапия.)

Перенесенные женские заболевания при половой жизни: острый аднексит, хламидиоз, множественная субсерозно-интерстициальная миома матки

(диспансерное наблюдение с 2000 г.) (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).

Менструальная функция: менархе с 12 лет, установились сразу, (не сразу, в течении 2-х лет), через 26 дней, по 5-6 дней, умеренные, (обильные) безболезненные, (болезненные в первые 2 дня).

Половая функция с 20 лет, брак первый, зарегистрирован.

Предохраняет ли себя от беременности: нет. (в течении первых 2-х лет половой жизни - презерватив, КОК, жанин)

Репродуктивная функция: А-1, Р-2, В-2 (перечислить в хронологической последовательности)

Год	Беременность	Особенности течения
1995	Медаборт,	В сроке 5-6 недель, без осложнений
1996	Срочные роды	Без осложнений, ребенок жив, здоров. (энцефалопатия, детский церебральный).
2001	Срочные роды	Кесарево сечение в нижнем сегменте (корпоральное), ребенок жив, здоров. (энцефалопатия, детский церебральный паралич). Показания к операции: первичная упорная слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода. Течение послеоперационного периода: заживление послеоперационного шва первичным натяжением, выписана на 10-е сутки (послеоперационный период осложнился эндометритом, нагноением послеоперационного шва).
2003 г.	Самопроизвольный выкидыш	В сроке 8-9 недель без осложнений, производилось выскабливание полости матки.
2004г.	Неразвивающаяся беременность	В 8 недель, без осложнений (производилось повторное выскабливание полости матки, с развитием эндомиометрита). Гистологическое исследование № от 12.10.2004 г.:

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)

1993 – уреаплазмоз, хламидиоз, проведено комплексное лечение, контрольные анализы на инфекции отрицательные.

1998 - Гистеросальпингография: полость матки ровная, маточные трубы проходимы (непроходимы в истмических, ампулярных отделах).

(снимки выдать на руки).

Год	Операция, показания	Обьем операции
	Лапаротомия. Диагноз: Эктопическая беременность (трубная, яичниковая - слева, справа; брюшная, шеечная). Киста, кистома (указать какая) яичника (левого, правого). Миома матки (субсерозная, интерстициальная, субмукозная, множественная). Наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, кресцово-маточных связок). Эндометриоидная киста яичника, (правого, левого). СПКЯ. Спаечный процесс малого таза 2-3-4 степени. Гидросальпинкс (справа, слева). Непроходимость ампулярного отдела маточных труб (справа, слева). Тубоовариальная опухоль (правых, левых придатков). Пельвиоперитонит (разлитой перитонит). Ретроцервикальный эндометриоз (с прорастанием и без прорастания в прямую кишку и стенку влагалища).	Произведено: Туботомия, тубэктомия (справа, слева), Резекция яичника (правого левого). Кистэктомия (справа, слева). Рассечение спаек, пластика маточной трубы (справа, слева). Консервативная миомэктомия (без вскрытия, со вскрытием полости матки). Коагуляция, иссечение очагов эндометриоза. Удаление гидросальпинкса. (справа, слева). Каутеризация яичников. Удаление придатков матки (справа, слева). Иссечение ретроцервикального эндометриоза (без вскрютия, со вскрытием прямой кишки, влагалища) Гистологическое исследование № от 11.11.2001 г. дермоидная киста яичника, лейомиома матки. (Без описания, только диагноз).
	Оперативная (диагностическая) лапароскопия: Эктопическая беременность (трубная, яичниковая - слева, справа; брюшная, шеечная). Киста, кистома (указать какая) яичника (левого, правого). Миома матки (субсерозная, интерстициальная, субмукозная, множественная). Наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, кресцово-маточных связок). Эндометриоидная киста яичника, (правого, левого). СПКЯ. Спаечный процесс малого таза 2-3-4 степени. Гидросальпинкс (справа, слева). Непроходимость ампулярного отдела маточных труб (справа, слева). Тубоовариальная опухоль (правых, левых придатков). Пельвиоперитонит (разлитой перитонит). Ретроцервикальный эндометриоз (с прорастанием и без прорастания в прямую кишку и стенку влагалища).	Произведено: Туботомия, тубэктомия (справа, слева), Резекция яичника (правого левого). Кистэктомия (справа, слева). Рассечение спаек, пластика маточной трубы (справа, слева). Консервативная миомэктомия (без вскрытия, со вскрытием полости матки). Коагуляция, иссечение очагов эндометриоза. Удаление гидросальпинкса. (справа, слева). Каутеризация яичников. Удаление придатков матки (справа, слева). Иссечение ретроцервикального эндометриоза (без вскрютия, со вскрытием прямой кишки, влагалища) Гистологическое исследование № от 11.11.2003 г. дермоидная киста яичника, лейомиома матки. (Без описания, только диагноз).
2005 г.	Гистероскопия, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала: Диагноз: полип эндометрия, аденомиоз, хр. эндометрит.	Гистологическое исследование № 11.11.2005г.: эндометрий конца фазы секреции.

Описание репродуктивной функции и операций провести по предложенным вариантам.

2005 г (февраль). - первая попытка ЭКО и ПЭ (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку) (клиника «Новые технологии», г. Москва).

Стимуляция суперовуляции проводилась по «короткому», «длинному» протоколу (диферелин, цетротид, менопур, гонал-ф, пурогон) без осложнений (осложнилась развитием синдрома гиперстимцляции яичников, указать степень синдрома и продолжительность лечения).

Трансвагинальная пункция яичников проведена без осложнений (кровотенение, указать какое лечение проводилось), получено 10 ооцитов.

Эмбрио-перенос - перенесено 2 эмбриона, без эффекта.

Криоконсервация 4 эмбрионов, перенесено 2 криоэмбриона, без эффекта.