Болезни легких (ХОБЛ)

Риск смерти при обострении ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличия значимых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционного пособия. У больных без указанных обстоятельств риск смерти меньше, однако больные с тяжелой ХОБЛ в любом случае часто требуют госпитализации. Попытки лечения таких больных полностью в амбулаторных условиях не слишком успешны; гораздо больший успех достигается, если их вначале помещают в палату неотложной терапии, а затем, по возвращении домой, обеспечивают активной социальной поддержкой и системой медицинской помощи на дому. Первые действия, которые надо осуществить при помещении больного в стационар, - обеспечить его дополнительной кислородотерапией и определить, является ли обострение жизнеугрожающим. Если оно является таковым, то больного немедленно госпитализируют в ОИТ. В других случаях пациент может получать терапию в отделении.

Контролируемая кислородотерапия. Кислородотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ. Дополнительное поступление кислорода следует титровать для коррекции гипоксемии пациента. Достичь адекватного уровня оксигенации, т.е. РаО2 >8 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO2 > 90%, легко при неосложненном обострении, однако незаметно может возникнуть накопление С02 при минимальных изменениях симптомов. Газы артериальной крови должны быть измерены через 30-60 мин после начала кислородотерапии для того, чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления С02 (возникновения ацидоза). Маски Вентури (высокопоточные устройства) являются более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода по сравнению с назальными канюлями, однако они чаще плохо переносятся больными.

Бронхолитическая терапия. Короткодействующие ингаляционные В2-агонисты обычно более предпочтительны для бронхолитического лечения обострений ХОБЛ. Если желаемого эффекта при их применении не наблюдается, рекомендуется добавление антихолинергических препаратов, несмотря на то, что данные об эффективности такой комбинации противоречивы. Несмотря на широкое клиническое применение, роль метилксантинов в лечении обострений ХОБЛ остается неуточненной. В настоящее время метилксантины (теофиллин или аминофиллин) считают препаратами второго ряда для внутривенного введения и используют в случае неадекватного или недостаточного ответа на применение короткодействующих бронхолитиков. Метилксантины могут оказывать благоприятное влияние на функцию легких и клинические исходы, однако это влияние обычно умеренно выражено и непостоянно; в то же время эти препараты существенно увеличивают риск побочных эффектов. Отсутствуют клинические исследования, в которых бы изучали применение при обострении ХОБЛ длительнодействующих бронхолитиков (В2-агонистов или антихолинергических препаратов) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них.

Глюкокортикостероиды. Как добавление к бронхолитической терапии рекомендуется назначать таблетированные или внутривенные ГКС при лечении обострения ХОБЛ в условиях стационара. Точная доза, которая должна быть рекомендована при этом, неизвестна, однако высокие дозы связаны со значимыми побочными эффектами. Эффективно и безопасно применение доз преднизолона перорально от 30 до 40 мг в день в течение 7-10 дней Более длительное назначение препаратов не приводит к усилению эффективности и увеличивает риск развития побочных эффектов (например, гипергликемии, атрофии мышц).

Антибиотики. По данным рандомизированных пла-цебоконтролируемых исследований, в которых изучали лечение обострений ХОБЛ антибиотиками, антибиотики оказывают небольшое положительное влияние на функцию легких; в рандомизированном контролируемом исследовании был показан выраженный положительный эффект антибиотиков у больных ХОБЛ, имеющих все три главных симптома обострения - увеличение одышки, объема и гнойности мокроты. Определенный положительный эффект антибиотиков был также отмечен у больных с двумя из трех этих главных симптомов.

В исследовании амбулаторных больных с обострением ХОБЛ была выявлена взаимосвязь между гнойным характером мокроты и наличием бактерий; это позволило предположить, что пациентам следует назначать антибиотики, если у них есть хотя бы один из двух главных симптомов (одышка или увеличение объема мокроты). Однако эти критерии назначения антибиотиков для лечения обострения ХОБЛ не были подтверждены другими исследованиями. По данным исследования, которое включало больных с обострением ХОБЛ, нуждавшихся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких, отказ от терапии антибиотиками сопровождался увеличением смертности и более высокой частотой развития вторичной внутрибольничной пневмонии. Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, антибиотики следует назначать:

• пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим три главных симптома - усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты

Таблица 1

Лечение антибиотиками при обострениях ХОБЛ

Группа	Пероральная терапия (эмпирическая)	Альтернативная пероральная терапия (эмпирическая)	Внутривенная терапия (эмпирическая)
Группа А	Пациентам с единственным главным симптомом" не назначают антибиотиков При показаниях: • В-лактам (пенициллин, ампициллин/ амоксициллин111) • Тетрациклин • Триметоприм/ сульфамето-ксазол	•В-лактам/инги-битор В-лактамаз (ко-амоксиклав) • Макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицине) • Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения • Кетолиды (телитромицин)
Группа Б	• Р-лактам/ ингибитор Р-лактамаз (ко-амоксиклав)	• Фторхинолоные (гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)	•Р-лактам/инги-битор Р-лактамаз (ко-амоксиклав, ампициллин/ сульбактам) • Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения • Фторхинолоные (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Группа В	Пациентам с риском инфекций Pseudomonas: • Фторхинолоные (ципрофлоксацин, левофлоксацин -высокие дозы^)		• Фторхинолоные (ципрофлоксацин, левофлоксацин -высокие дозыf) или •Р-лактам с активностью против P. aeruginosa

Примечания:

a. Всем пациентам с симптомами обострения ХОБЛ должны назначаться дополнительные бронхолитики с добавлением или без добавления ГКС.

b. Указаны классы антибиотиков (с конкретными представителями в скобках). В странах с высокой распространенностью резистентных к пенициллину S. pneumoniae рекомендуются высокие дозы амоксициллина или коамоксиклава. Главные симптомы: увеличение одышки, объема и гнойности мокроты.

d. Эти антибиотики не подходят для регионов с увеличенной распространенностью резистентных к пенициллину вырабатывающих В-лактамазу H. influenzae, M. catarrhalis и/или S. pneumoniae.

e. Доступны не во всех регионах мира.

f. Доза 750 мг эффективна против P. aeruginosa.

Пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим два главных симптома обострения, если один из этих двух симптомов - усиление гнойного характера мокроты пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.

Инфекционными возбудителями обострения ХОБЛ могут быть вирусы и бактерии. Чаще всего из нижних дыхательных путей больных с обострением ХОБЛ выделяют H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis. Также при обострении ХОБЛ выявляли так называемые атипичные возбудители, в частности Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae; однако из-за трудностей диагностики их точная распространенность неизвестна.

Исследования, включавшие больных с исходной тяжелой ХОБЛ, нуждавшихся в вентиляционном пособии, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные бактерии кишечной группы и P. aeruginosa. Результаты других исследований свидетельствовали о том, что степень тяжести ХОБЛ во многом определяет тип микроорганизма. У больных с обострениями легкой ХОБЛ чаще всего высевается S. pneumoniae. По мере того как снижается ОФВ1 и у больных отмечаются более частые обострения и сопутствующие заболевания, чаще выявляют H. influenzae и M. catarrhalis, а при тяжелом ограничении скорости воздушного потока возможна инфекция, вызванная P. aeruginosa. Факторами риска инфицирования P. aeruginosa являются недавняя госпитализация, частое назначение антибиотиков (4 курса за последний год), тяжелые обострения ХОБЛ и выделение P. aeruginosa в период предшествующего обострения или колонизация микроорганизмом в стабильную фазу заболевания

Путь введения (пероральный или внутривенный) зависит от способности пациента принимать пищу и от фармакокинетики антибиотика. Предпочтителен пероральный прием препаратов; в случае необходимости внутривенного введения рекомендуется перейти на пероральный прием антибиотика сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Учитывая результаты исследований длительности антибиотикотерапии при хроническом бронхите, при обострении ХОБЛ следует применять антибиотик в течение 3-7 дней

Дыхательные стимуляторы не рекомендуются при острой дыхательной недостаточности. Неспецифичный, но относительно безопасный дыхательный стимулятор доксапрам, доступный в некоторых странах в виде раствора для внутривенных вливаний, следует применять только если невозможна или не рекомендована неинвазивная интермиттирующая вентиляция.

Вентиляционное пособие. Основными целями вентиляционного пособия у больных с обострением ХОБЛ являются снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни. Вентиляционное пособие включает как неинвазивную интермиттирующую вентиляцию (НИВ) с помощью приборов, создающих либо отрицательное, либо положительное давление, так и традиционную (инвазивную) искусственную вентиляцию легких с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому.

Неинвазивная вентиляция легких изучалась в нескольких контролируемых рандомизированных исслдованиях у больных с острой дыхательной недостаточностью, причем неизменно демонстрировался положительный результат со степенью успеха 80-85%. Эти исследования доказывают, что НИВ корректирует респираторный ацидоз повышает рН и уменьшает РаС02, снижает частоту дыхательных движений, интенсивность одышки, а также сокращает срок госпитализации. Более важным является то, что летальность (или частота интубации, если нет данных о летальности) снижается с помощью данного метода лечения. Однако НИВ можно применять не для всех больных.

Искусственная вентиляция легких. Во время обострения ХОБЛ патологические процессы в легких, включая бронхоспазм, воспаление в дыхательных путях, повышенную секрецию слизи и потерю эластической тяги, мешают достижению пассивной остаточной емкости легких в конце выдоха, увеличивая динамическую гиперинфляцию и работу дыхательных мышц Одним из показаний является неудача попытки вначале провести НИВ. По мере того как накапливается опыт повсеместного клинического применения НИВ при ХОБЛ, некоторые клинические ситуации с показаниями к искусственной вентиляции легких успешно разрешаются с помощью НИВ.

Применение искусственной вентиляции у больных ХОБЛ в терминальной стадии зависит от возможной обратимости имеющегося состояния, желаний больного и наличия соответствующего персонала и оборудования интенсивной терапии. Трудные решения о применении искусственной вентиляции могут быть приняты легче, если удается получить от самого пациента ясные указания по поводу лечения - «предварительные распоряжения». Основными опасностями искусственной вентиляции являются присоединяющаяся при вентиляции пневмония (особенно если присутствуют мультирезистентные микроорганизмы), баротравма, трудности с переводом на спонтанное дыхание.

В противоположность некоторым мнениям следует сказать, что внезапная смертность среди больных ХОБЛ с дыхательной недостаточностью ниже, чем смертность среди пациентов, которым проводят искусственную вентиляцию по другим причинам. В исследовании большой группы больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью сообщается о больничной летальности 17-49%. Сообщается о летальных исходах в течение 12 мес. после вентиляции, особенно среди тех пациентов, у которых до вентиляции наблюдались плохие показатели функции легких (ОФВ1 < 30% от должного), имелись нереспираторные сопутствующие заболевания и ограничения в передвижении. Больные, которые не имели до вентиляции диагностированных сопутствующих заболеваний, имели дыхательную недостаточность вследствие потенциально обратимого процесса (такого как инфекция) или были относительно подвижны и не пользовались длительной кислородотерапией, чувствовали себя на удивление хорошо после вентиляционного пособия.

В стационаре должно также проводиться следующее лечение: введение жидкости (необходимо тщательное мониторирование водного баланса); питание (дополнительное, если необходимо); профилактика тромбоза глубоких вен (механические устройства, гепарины и т.д.) при обездвиженности, полицитемии или дегидратации пациентов как при наличии, так и при отсутствии тромбоэмболий в анамнезе; дренаж бронхиального дерева (путем стимуляции кашля и малообъемного форсированного выдоха, как при лечении в домашних условиях). У больных, выделяющих более 25 мл мокроты в сутки, или у больных с долевым ателектазом может быть полезной ручная или механическая перкуссия грудной клетки. Отсутствуют данные в поддержку рутинного применения ингаляций N-ацетилцистеина или любых других мер, увеличивающих клиренс слизи. Легочная реабилитация сама по себе не показана при обострениях ХОБЛ, но может быть полезна у пациентов после выхода из состояния обострения.

Лечение ХОБЛ вне обострения

При легком течении ХОБЛ (I стадия) и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания (легкое течение) показаны бронхолитики короткого действия: ингаляционные b2-агонисты, или М-холинолитики, или комбинация этих препаратов, которые применяются по потребности – при появлении у больного частого продуктивного или непродуктивного кашля. Комбинированные бронхолитики короткого действия обладают более выраженным бронхолитическим действием, чем каждый из этих ЛС в отдельности.

При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадии II—IV) необходимо длительное и регулярное лечение бронхолитиками пролонгированного действия, в частности, АХС, которые сличаются ЛС первого выбора для лечения больных ХОБЛ, имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.

АХС длительного действия признаны средствами выбора для лечения данного заболевания, так как важным обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ является холинергический тонус.

При недоступности ингаляционных бронхолитиков могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.

Эффективность комбинированной терапии оценивается на основании клинических симптомов, качества жизни и показателей ФВД. Комбинированная терапия отменяется, если нет эффекта после 4 недель лечения. Комбинация АХС с b2-агонистами длительного действия более эффективна и с большей вероятностью уменьшает частоту обострений заболевания, чем каждый из ЛС в отдельности. Комбинированная терапия пролонгированными b2-агонистами и теофиллинами приводит к более выраженному улучшению спирометрических показателей у больных ХОБЛ, чем лечение каждым из этих ЛС в отдельности.

При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадии III-IV) больным с клиническими симптомами заболевания и повторяющимися обострениями необходимо добавление к бронхолитической терапии ИГКС на регулярной основе. Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА. Ни один из ИГКС не рекомендован для монотерапии ХОБЛ. Применение ИГКС в сочетании с бронхолитическими ЛС при тяжелом течении ХОБЛ позволяет уменьшить число обострений заболевания, улучшить качество жизни, но не приводит к улучшению функциональных показателей. Комбинация b2-агонистов длительного действия и ИГКС более эффективна и обуславливает лучшее отношение эффективность/риск по сравнению с отдельными компонентами.

Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется. Если по экономическим причинам применение ингаляционных ГКС ограничено, можно назначить курс системных ГКС (не более чем на 2 нед.) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом. Все больные старше 65 лет, длительно принимающие системные ГКС, нуждаются в профилактическом медикаментозном лечении остеопороза.

Таблица 2

Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

Клинически проявления	Стадия по GOLD	Медикаментозное лечение
Толерантность к физической нагрузке сохранена. Может наблюдаться кашель с выделением мокроты, инфекционные обострения могут приводить к бронхиальной обструкции	I легкая	Ингаляции по потребности одного из перечисленных короткодействующих бронхолитиков: -сальбутамол 200-400 мкг на прием; -фенотерол 100-200 мкг на прием; -ИБ 40 мкг на прием; -беродул – 2 дозы на прием.
Толерантность к физической нагрузке снижается редко. Может наблюдаться кашель с выделением мокроты, инфекционные обострения приводят к бронхиальной обструкции	II средне-тяжелая	Ингаляции по потребности одного из вышеперечисленных (стадия I) короткодействующих бронхолитиков + один и более пролонгированных бронхолитиков по одной из следующих схем: 1. ТБ 18 мкг/сут. 2. Сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг 2 раза в сутки.* 3. ТБ 18 мкг/сут + сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг 2 раза в сутки.* 4. ТБ 18 мкг/сут + теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки орально. 5. Сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг* 2 раза в сутки + теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки орально. 6. ТБ 18 мкг/сут + сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг* 2 раза в сутки + теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза/сут орально.
Снижение толерантности к физической нагрузке, частые обострения	III тяжелая	Ингаляции по потребности одного из вышеперечисленных (стадия I) короткодействующих бронхолитиков + один и более пролонгированных бронхолитиков + ИГКС*: ТБ 18 мкг/сут + сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг 2 раза в сутки + беклометазон >1000 мкг/сут, или будесонид 800-1600 мкг/сут, или флутиказона пропионат 500-1000 мкг/сут**. В случае одновременного назначения ИГКС и b₂-агонистов длительного действия предпочтительна фиксированная комбинация – серетид или симбикорт в соответствующих дозировках.
Прогрессирующая дыхательная недостаточность является основной клинической проблемой	IV крайне тяжелая	То же, что и для стадии III