Анафилаксия и бронхиальная астма

Анафилаксия - угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую БА. Для эффективного лечения анафилаксии необходима ее ранняя диагностика нагрузкой.

При тяжелой БА анафилактические реакции со стороны дыхательных путей могут быть причиной внезапно развивающихся приступов БА и относительной резистентности приступов к увеличению доз В2-агонистов. При подозрении на то, что приступ БА может быть связан с анафилаксией, препаратом выбора для расширения бронхов является адреналин. Экстренное лечение анафилаксии крайне важно и заключается в назначении кислорода, внутримышечном введении адреналина, внутривенном введении антигистаминных препаратов, ГКС (гидрокортизона), обеспечении проходимости верхних дыхательных путей и проведении инфузионной терапии. Профилактика рецидивов анафилаксии состоит в выявлении причины и обучении пациентов тому, как избегать подобного воздействия и как самостоятельно оказать себе неотложную помощь путем введения адреналина с помощью «готовых» (предварительно заполненных) шприцев.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

АС является показанием для немедленной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и реанимации (в ОИТР).

Основными принципами терапии АС являются:

· немедленное назначение бронходилататоров короткого действия и системных глюкокортикоидов внутривенно или внутрь;

· контролируемая оксигенотерапия и гидратация;

· коррекция расстройств газообмена и кислотно-основного обмена;

· коррекция расстройств гемодинамики.

Комплексная терапия АС включает:

· введение β₂-агонистов короткого действия (сальбутамол) через небулайзер;

· внутривенное введение ГК;

· внутривенное медленное введение метилксантинов (аминофиллин) если нет небулайзера или нет эффекта от β₂-агонистов, ингалируемых через небулайзер;

· инфузионную терапию;

· при анафилактической форме - парентеральное введение адреналина;

· оксигенотерапию;

· при гиповентиляции и гиперкапнии - ИВЛ;

· при присоединении легочной бактериальной инфекции – антибиотики широкого спектра действия.

β₂-агонисты короткого действия (предпочтительнее - сальбутамол) вводятся ингаляционно в виде аэрозоля с помощью небулайзера (устройство для перевода жидкости в аэрозоль с размером частиц 3-5 мкм). При этом достигается пролонгирование ингаляции, отпадает необходимость обязательной синхронности вдоха, производится увлажнение дыхательных путей пациентов. Доза сальбутамола в растворе для ингаляционной терапии составляет 2,5-5 мг 3-4 раза в сутки.

Системные глюкокортикоиды (СГК) являются базисными препаратами при АС. При их применении необходимо руководствоваться следующими принципами:

· назначение высоких доз эффективнее, чем низких;

· введение должно быть начато незамедлительно;

· стартовая доза преднизолона составляет до 8 мг/кг массы тела (но не менее 120 мг) в виде болюса, затем каждые 3-6 ч вводится по 2 мг/кг до клинического улучшения; далее производится постепенное уменьшение дозы (на 25-30 % в сутки) до минимальной поддерживающей;

· терапия СГК внутрь проводится из расчета 0,5 мг/кг по преднизолону с последующим постепенным уменьшением дозы;

· терапия может проводиться другими СГК в эквивалентных дозах;

· при крайне тяжелом состоянии пациента и малой эффективности указанных лечебных мероприятий проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг).

Аминофиллин ( эуфиллин), относящийся к группе метилксантинов, по-прежнему остается средством, активно применяемым при АС:

· начальная доза - 5-6 мг/кг в/в медленно (в течение 20 мин);

· дополнительная - 1,0 мг/кг/ч каждые 1-2 часа;

· далее 0,7-1,3 мг/кг/ч до улучшения состояния;

· максимальная суточная доза не должна превышать 2,0 г при постоянном контроле за сердечной деятельностью из-за угрозы развития аритмий;

Оксигенотерапия в лечении АС:

· показана во всех случаях АС (РаО₂ менее 60 мм рт. ст.);

· концентрация О₂ во вдыхаемом воздухе, как правило, 30-35 %;

· скоростью ингаляций О₂ 1,0-5,0 л/мин, под контролем газометрии артериальной крови через 20-30 мин от начала оксигенотерапии, не допуская увеличения РаСО₂ более чем на 10% и снижения рН менее 7,25.

Оксигенотерапия считается эффективной, если уровень РаО₂ достигает более 80 мм рт. ст. При наличии признаков бронхиальной инфекции и отсутствии аллергических реакций назначается антибактериальная терапия.

Вспомогательная ИВЛ показана в случае: сохранения артериальной гипоксемии (РаО₂ менее 60 мм рт. ст.), прогрессирования артериальной гиперкапнии на фоне оксигенотерапии, а также при выраженном утомлении дыхательной мускулатуры. С целью профилактики экспираторного коллапса мелких бронхов, снижения чрезмерных энергетических затрат при дыхании у пациентов с высоким уровнем спонтанного положительного давления в конце выдоха рекомендуется использование внешнего положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) в пределах 5-9 см вод. ст. под контролем гемодинамических показателей.

При отсутствии эффекта от оксигенотерапии пациента переходят на ИВЛ.

Показания к переводу пациента на ИВЛ при АС:

1. нарушение сознания;

1. фатальные аритмии сердца;

2. остановка сердца;

3. прогрессирующий ацидоз;

4. прогрессирующая гиперкапния (РаСО₂ более 53 мм рт. ст.);

5. рефрактерная гипоксемия (РаО₂ менее 60 мм рт. ст.);

6. угнетение дыхания;

7. ЧД более 40/мин;

8. возбуждение;

9. выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Основная проблема, которая возникает во время проведения ИВЛ у больных АС, - возможность воздушной травматизации (инсуфляции) легких. В этой связи рекомендуется придерживаться следующей тактики:

· проводить ИВЛ, не допуская развития высокого давления в дыхательных путях (более 35 см вод. ст.);

· частота вентиляции не должна превышать 6-10/мин;

· дыхательный объем - 6-8 мл/кг.

Разрешение АС в результате адекватно проведенной терапии, как правило, наступает в течение нескольких часов от начала лечения: уменьшается обструкция бронхов, начинает отделяться вязкая мокрота, количество которой на фоне интенсивной гидратации в сочетании с ингаляцией О₂ значительно возрастает, нормализуются пульс, АД, дыхание, РаО₂.