Вторичная иммунологическая недостаточность

Вторичные, или приобретенные, иммунодефициты определяют как нарушение иммунной защиты организма, развивающееся в постнатальном периоде вследствие действия внешних или внутренних факторов, непосредственно не связанных с генетическим аппаратом.

Вторичные иммунодефициты распространены во много раз больше, чем первичные. Естественными периодами пониженной иммунологической резистентности являются младенчество, старость, беременность.

Основные причины патологической вторичной иммунологической недостаточности- постнатальные патогенные воздействия на систему иммунитета. К ним относятся:

- инфекции особенно, поражающие лимфоциты и макрофаги — цитомегаловирусная, герпетическая, гепатит В, корь, мононуклеоз, мйкобактериозы, сифилис);

- инвазии паразитов(малярия, токсоплазмоз, шистоматоз, лейшманиоз, трихинеллез).

- имеют апластические состояния вследствие:

а) действия мутагенов (внешнее облучение и инкорпорация радионуклидов, химикаты — например, бензолопроизводные, лекарства—например, цитостатики) и

б) индукторов аутоиммунитета (гаптены), злокачественные новообразования (вследствие конкуренции клонов и аутоиммунных осложнений — например, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, лимфолейкоз и лимфомы, тимомы, терминальные стадии любых карцином).

- иммунодефицит вследствие потери и недостаточного возобновления иммуно- логических эквивалентов (утрата иммуноглобулинов наступает при нефротическом синдроме, экссудативной энтеропатии, печеночной недостаточности и заболеваниях, сопровождаемых лимфорреей и плазморреей, например, ожоговой болезни. (С. Коен и соавт 1983).

- при почечной патологии важную роль играет токсичность уремических ядов для костного мозга и лимфоцитов.

- иммунодефицит, вызванный недоеданием и диетой, неполноценной по белку, незаменимым аминокислотам, витаминам и микроэлементам, особенно, железу и цинку.(иммунодефицит при квашиоркоре и алиментарном маразме).

- при избытоке холестерина(угнетается функции Т-лимфоцитов).

- при гиперкортицизме угнетаются иммунологические функции.

- при сахарном диабете имеются дефекты энергетического обеспечения фагоцитоза и деятельности иммунокомпетентных клеток, а также сосудистых механизмов воспаления.

- хронические стрессовые ситуации.

- дисбактериоз кишечника.

- частая и неадекватная антибактериальная терапия.

Рассмотрим некоторые наиболее часто встречающиеся иммунодефициты.

. Особого вни­мания широкого круга клинистов заслуживают так называемые вто­ричные, или приобретенные, иммунодефицитные состояния. Они подразделяются на следующие группы.

I. Протозойные и глистные болезни (малярия, трипаносомоз, лейшманиоз, шистосомоз, трихинеллез и др.).

II. Бактериальные инфекции (лепра, туберкулез, сифилис, пнев­мококковые, менингококковые и другие инфекции).

III. Вирусная инфекции: 1) острые (корь, краснуха, грипп, паро­тит, ветряная оспа, острый вирусный гепатит); 2) персис-тирующие (коревая инфекция с подострым склерозирующим панэнцефалитом, хроническая инфекция вирусом гепати­та В, герпес); 3) врожденные (цитомегаловирусная, краснуха); 4) вирусные инфекции иммунной системы (СПИД, цитоме­галовирусная инфекция; вирусом Эпштейна—Барр).

IV. Нарушения питания (голодание), несбалансированное питание и т.д.

V. Хронические соматические заболевания.

VI. Ятрогенные иммунодефицита.

VII. Иммунотоксическое действие лекарств, экологических и про­фессиональных факторов.

VIII. Постстрессовые иммунодефицитные состояния.

IX. Последствия ожогов.

X. Последствия травм, хирургических вмешательств.

XI. Заболевания органов выделения.

XII. Психические заболевания (депрессивные состояния).

А. Инфекционные иммунодефициты.

Большую группу заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, представляют инфекции: бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые, микоплазменные.

I. Протозойные и глистные болезни (малярия, трипаносомоз, лейшманиоз, шистосомоз, трихинеллез и др.).

II. Бактериальные инфекции (лепра, туберкулез, сифилис, пнев­мококковые, менингококковые и другие инфекции).

III. Вирусная инфекции: 1) острые (корь, краснуха, грипп, паро­тит, ветряная оспа, острый вирусный гепатит); 2) персис-тирующие (коревая инфекция с подострым склерозирующим панэнцефалитом, хроническая инфекция вирусом гепати­та В, герпес); 3) врожденные (цитомегаловирусная, краснуха); 4) вирусные инфекции иммунной системы (СПИД, цитоме­галовирусная инфекция; вирусом Эпштейна—Барр).

В семидесятых годах нашего столетия участились случаи заболевания взрослых людей корью, эпидемическим паротитом, ветряной оспой, краснухой и дифтерией. Раньше эти заболевания в основном встречались в детском возрасте, причем дети, переболев, приобретают стойкий иммунитет к инфекции. Заболевания в подавляющем большинстве случаев не оставляют после себя последствия. У взрослых же эпидемический паротит часто переходит в панкреатит, менингит и орхит, ветряная оспа — в опоясывающий лишай и заболевания крови, приводит к гибели плода или к врожденным аномалиям у потомства. Краснуха является частой причиной врожденных пороков развития, корь вызывает энцефалиты, а возможно, является пусковым фактором в развитии красной волчанки и рассеянного склероза. Корь обладает еще одним свойством — она часто уничтожает иммунитет, приобретенный к другим инфекционным факторам, то есть вызывает иммунодефицитное состояние.

Существуют разные точки зрения на вопрос, почему взрослые заболевают «детскими» инфекциями. Согласно одной из них микроорганизмы приспособились к лекарственным препаратам и беспрепятственно преодолевают защитные барьеры. При этом они «обходят» иммунную защиту и, в частности, ту, которая была выработана в результате вакцинации в детском возрасте. Это может быть также обусловлено и дефектом иммунизации — снижением активности вакцины, ошибками в сроках прививки и т.д. Около 3—5% детей не приобретают иммунитета по неизвестным причинам, детские инфекции у них также не оставляют иммунитета, и они могут заболеть в любом возрасте.

Дефекты иммунного статуса при паразитарных протозойных и гельминтных инфекциях сводятся к следующим вариантам:

— угнетение функции макрофагов (малярия);

— гиперактивация Т-супрессоров (трипаносомоз);

— митогенный эффект продуктов жизнедеятельности паразитов, например, поликлональная активация В-лимфоцитов при малярии и трипаносомозе с нарушением формирования первичного иммун­ного ответа в результате аутоагрессии;

— выработка лимфоцитотоксинов (Fasciolo hepatico, Trichinello spiralis);

— выработка супрессорных факторов (шисто- и трипаносомы).

Бактериальные инфекции не во всех случаях вызывают дефицитные состояния различных звеньев иммунитета. Так, выраженный имму­нодефицит описан при лепре. У больных с тяжелыми формами тубер­кулеза отмечаются значительное снижение числа Т-лимфоцитов и уг­нетение РБТЛ с ФГА, имеющие выраженную прогностическую зна­чимость. Те же нарушения отмечаются при сифилисе. Инфекции, выз­ванные пневмо- и менингококками, протекают на фоне резкого угне­тения Т-системы, особенно при их ассоциации с вирусом герпеса, красного и отрубевидного лишая. Дефекты в системе Т-лимфоцитов выявлены и при коклюше, тифе, скарлатине, бруцеллезе и др.

Особое место в связи с высокой частотой встречаемости занима­ют нарушения иммунитета, связанные со стрепто- и стафилококко­выми инфекциями. При этом подавление Т-лимфоцитов нередко сочетаются с резкой гиперактивностью В-лимфоцитов и формиро­ванием инфекционно-аллергических заболеваний с выраженным аутоиммунным компонентом (влияние ферментов цитоплазмы, эн­дотоксинов и феномена антигенной мимикрии). Этими механизма­ми объясняются ревмокардит, ревматическая лихорадка, реактивные артриты, геморрагический васкулит, постинфекционные гломеруло-нефриты и др.

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ВИРУСОВ

Особым влиянием на иммунную систему обладают вирусы. Не­однократно с помощью различных тестов было показано резкое уг­нетение Т-лимфоцитов при кори, краснухе, гриппе, паротите, ос­тром гепатите, что является одной из основных причин опасности присоединения бактериальных осложнений. Очень часто, а особен­но при кори и гриппе, этот дефект сочетается со значительными на-

рушениями фагоцитоза нейтрофилами, что еще больше ослабляет противомикробную защиту, способствует аутоиммунизации.

Вирус Эпштейна —Барр (ЭБВ) — вирус инфекционного мононуклеоза.

Эпидемиология. Мишенью служат В-лимфоциты, при этом в крови определяется атипичный Т-лимфоцитоз, бласттрансформация В-лим-фоцитов, продукция гетерофильных антител. Вирус был выделен в 1964 г. В качестве этиологического фактора он ассоциируется с:

— инфекционным мононуклеозом;

— назофарингеальной карциномой;

— лимфомой Беркитта;

— синдромом Дункана (Х-сцепленное лимфопролиферативное заболевание);

— лимфоцитарной интерстициальной пневмонией;

— синдромом хронической усталости.

Вирус живет и размножается под слизистой оболочкой пищевода, в В-лимфоцитах, лимфоидных фолликулах. В-клетки служат резерву­аром вируса, который выделяется со слюной в течение многих месяцев после выздоровления. Инкубационный период составляет 3—7 нед.

Иммунопатогенез. ЭБВ поражает В-лимфоциты через CD21-ре­цептор (рецептор для этого вируса). Те же рецепторы имеются и на дендритных клетках лимфоидных фолликулов, клетках глотки, цер-викальном эпителии. CD21-рецептор, кроме вируса, присоединя­ет C3d-KOMnoHCHT комплемента. Присоединение вируса вызывает эк­спрессию на мембране В-клеток специального антигена (лимфоцит-детерминированного мембранного антигена), распознающегося Т8-клетками как чужеродный. В результате собственные В-лимфоци­ты становятся мишенью для собственных Т-лимфоцитов.

Клиника. ЭБВ инфекция в виде инфекционного мононуклеоза характеризуется:

— лихорадкой;

— ангиной;

— генерализованной лимфаденопатией и спленомегалией;

— у 10% больных наблюдается макулоподобная сыпь.

Среди осложнений особого внимания требуют анемия, энцефа­лит, миокардит, нефрит, печеночная недостаточность.

Диагностика. Кроме характерной клинической картины, при ла­бораторной диагностике выявляются абсолютный лимфоцитоз (2— 3 нед болезни), иногда с моноцитозом; 50—70% атипичных лимфо­цитов (бластные формы); антитела к вирусу Эпштейна — Барр (ран­ние и поздние). Формируется сложный иммунодефицит с элемен­тами аутоагрессии. Эти феномены способствуют развитию лимфо-пролиферативных процессов.

Лечение проводят противовирусными препаратами, а также при­меняется симптоматическая терапия.

Тяжелее всего переносят заболевания люди, ранее не болевшие этими инфекциями, следовательно, не имеющие достаточно напряженного иммунитета. Лучшим способом иммунизации является само заболевание, но при этом велика опасность тяжелых осложнений и даже гибели, что и было до начала эпохи искусственной иммунизации. Хотя прививка и вызывает менее выраженный иммунитет, чем после естественно протекающего заболевания. Кроме того, с возрастом — через 10—12 лет искусственно приобретенный иммунитет часто утрачивается, что также способствует возникновению заболевания. Возможно, что здесь имеют значение также индивидуальные особенности генотипа, дефект в какой-либо его структуре, врожденный или в результате действия различных патогенных факторов.

Б. Алкоголизм.

Серьезные иммунные нарушения возникают при алкоголизме, они обусловлены, с одной стороны, непосредственным действием алкоголя на клетки иммунной системы, а с другой — нарушением нейроэндокринной регуляции иммунологических процессов. У больных алкоголизмом отмечается как угнетение, так и стимуляция функций Т- и В-лимфоцитов, что зависит от стадии развития алкоголизма и особенностей реакций иммунной системы. Стимулирующий эффект, проявляющийся вначале при приеме небольших количеств алкоголя, сменяется стойкой депрессией иммунологических показателей при повторяющихся приемах этанола.

В. Посттравматический иммунодефицит.

Травма приводит к изменениям в функционировании неспецифической и иммунной системы. Степень этих изменений зависит от тяжести травмы и является следствием действия на эти системы факторов, возникающих после воздействия болевого шока и травматических повреждений. В результате изменяется количество нейтрофилов и лимфоцитов, при этом соотношение регуляторных субпопуляций лимфоцитов изменяется в сторону увеличения супрессорной активности, что препятствует развитию возможных аутоиммунных реакций, но способствует различным формам инфекционных осложнений.

Развитие иммуносупрессии является закономерной реакцией иммунной системы на тяжелую травму (или оперативное вмешательство).

Изменения неспецифической резистентности заключается в следующем. Непосредственно после травмирования уже в первые минуты возникают первичные (срочные) изменения факторов неспецифической резистентности, выражающиеся в усилении секреции лизосомально-катионных белков, вследствие чего снижается число нейтрофилов, содержащих эти белки. Эта реакция является патологической. Функциональная активность фагоцитов падает. Одновременно увеличивается лизоцимная активность сыворотки крови за счет поврежденных фагоцитов. Патофизиологический механизм реакции нейтрофилов в инициальном периоде травмы заключается в том, что в результате стимулирования сим-пато-адреналовой системы развивается гиперкатехоламинемия, которая приводит к активации адренорецепторов на поверхности нейтрофилов и включается «готовый эффекторный потенциал этих клеток», т.е. усиливается кислородозависимый метаболизм и образование радикалов кислорода, а также лизосомально-катионная секреция. Эти реакции вместе с повреждением клеток при шоке вызывают эндогенную интоксикацию, о чем свидетельствует увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации.

В этот же период происходит подавление функции лимфоцитов, т.к. гиперкатехоламинемия приводит к повышению концентрации цАМФ в лимфоцитах, что замедляет скорость их пролиферации и метаболизма. Эндогенная интоксикация является основным патогенетическим фактором травматической болезни, который способствует развитию иммуносупрессии и снижению неспецифической резистентности организма.

В патогенезе эндогенной травматической интоксикации важное место принадлежит иммунному механизму. В первые минуты после травмы резко увеличивается в крови титр антител, реагирующих с ДНК и гликолипидом А кишечной палочки. Этот феномен находит объяснение в том, что, согласно существующей гипотезе, в крови всегда имеются естественные антитела, но в связанном, т.е. в неактивном состоянии. Их концентрация возрастает в первые минуты травмы. Увеличение содержания свободных естественных антител в ранние периоды после травмы представляет собой защитный механизм, направленный на связывание и элиминацию антигенов, образующихся в большом количестве при шоковых процессах.

Через 3 часа после травмы титр антител, связывающих эндотоксины кишечной палочки, снижается вплоть до их полного исчезновения, что свидетельствует об истощении механизма связывания эндотоксинов, в связи с чем он накапливается в крови. Эндотоксин индуцирует выработку антител, которые в отличие от естественных антител связываются только с гликолипидом А, но не с ДНК кишечной палочки.

Образование антител осуществляется по механизму вторичного иммунного ответа в результате дифференцировки сенсибилизированных В-лимфоцитов в плазматические клетки.

Причина поступления эндотоксинов кишечной палочки в кровь следующая. В результате травматического шока очень быстро происходят значительные морфофункциональные и ультраструктурные изменения лимфатической ткани тонкого кишечника, в первую очередь со стороны сосудистой системы, особенно микроциркуляторного русла, наблюдается деструкция лимфоидной ткани, усиление макрофагальной реакции и др. В результате возникает обратимое нарушение барьерной функции пейеровых бляшек, что способствует проникновению эндотоксинов Е. coli и других микроорганизмов в кровь. В механизме деструктивных процессов, возникающих в лимфоидной ткани пейеровых бляшек, важная роль принадлежит изменениям содержания в ней катехоламинов. Помимо антигенного раздражения эндотоксины способствуют выработке факторов, активирующих нейтрофилы и макрофаги, в ре зультате чего накапливаются биологически активные вещества, влияющие на иммунокомпетентные клетки, и поэтому усиливается выработка антител, реагирующих с гликолипидом А кишечной палочки.

В дальнейшем, на 5-е сутки после травмы увеличивается уровень дофамина, снижается содержание норадреналина, в связи с чем в лимфоцитах растет концентрация цГМФ, что усиливает. пролиферацию лимфоцитов и хелперную активность Т-лимфоцитов, но подавляет функцию В-лимфоцитов.

В пейеровых бляшках увеличивается количество бластов и плазматических клеток с большим содержанием РНК. Сущность этих изменений заключается в перестройке лимфоидной ткани вследствие антигенного воздействия эндотоксинов кишечного происхождения. В результате перестройки иммунной системы в шоковый период снижается количество Т-лимфоцитов, в первые 3-е суток увеличивается количество В-лимфоцитов, а на 5—7 сутки после травмы снижается содержание Т- и В-лимфоцитов одновременно с угнетением неспецифических факторов защиты на фоне повышения эндогенной интоксикации. Именно эти изменения на поздних стадиях после травмы сопровождаются инфекционными осложнениями со стороны легких, печени, почек и других систем, вплоть до развития септических состояний.

Г. Иммунные нарушения при лейкозах.

Лейкоз — термин, объединяющий многочисленные опухоли кровеносной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг. При острых лейкозах клеточный субстрат представлен бластами, при хронических — основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит в основном из зрелых элементов и на различных стадиях созревания.

Для острого лейкоза характерно снижение как неспецифической, так и иммунологической защиты. В результате угнетения функциональной способности гранулоцитов при остром лейкозе снижается их миграционная и фагоцитарная активность в очаге воспаления, а также бактерицидные свойства. Вследствие возникновения недостаточности барьерной функции очага воспаления, он приобретает склонность к распространению. Значительно снижается в крови уровень бета-лизинов, обладающих широким спектром действия в отношении граммположительных микроорганизмов. Причина такого снижения заложена в глубоком нарушении нормального тромбоцитопоэза. Титр компонентов комплемента крови при остром лейкозе снижается, что приводит к уменьшению бактерицидности крови как по отношению к граммотрица-тельным, так и граммположительным микроорганизмам.

Происходят также нарушения состояния клеточного (лимфоцитарного) звена иммунитета, выражающиеся в функциональной недостаточности лимфоцитов, в первую очередь в изменении соотношения CD4/CD8 с преобладанием последних.

У большинства (2/3) больных острым лейкозом способность к антителообразованию сохраняется, у остальных снижается. Синтез основных классов иммуноглобулинов —A, G, М, как правило, происходит на достаточном для гуморального иммунитета уровне, особенно в период ремиссии заболевания.

Иммуносупрессивное влияние острого лейкозного процесса усиливается в результате действия массивной цитостатической иммуносупрессивной терапии. Выраженность угнетения иммунитета зависит от характера и ритма применяемой терапии. Однако в промежутках между курсами циклической химиотерапии общая иммунная реактивность больных частично восстанавливается, особенно, если лечение острого лейкоза оказывается результативным.

Таким образом, нарушение иммунологической реактивности при остром лейкозе является результатом взаимодействия двух факторов: собственно лейкозного процесса и иммунодепрессивного воздействия проводимой цитостатической терапии.

Недостаточность питания и/или голодание повышают восприим­чивость организма к значительному числу инфекций. Так, дефицит белка в диете (вегетарианские диеты) часто сопровождается угнете­нием первичного иммунного ответа (синтез IgM); снижением РБТЛ с ФГА; угнетением фагоцитарной активности клеток. Иммунодефи­цит может быть обусловлен и недостаточностью микроэлементов: а) железа (снижение активности железосодержащих ферментов, функ­ции Т-лимфоцитов, уровня миелопероксидазы и активной формы кислорода — АФК); б) цинка (гипофункция тимуса со снижением числа СО4⁺-Т-лимфоцитов, ответа их на митогены, активности NK-клеток, фагоцитов); в) меди (снижение фагоцитоза, синтеза АФК, РБТЛ с ФГА и др.); г) селена (снижение уровня антител и продук­ции гормонов тимуса); д) кальция (нарушение фагоцитоза, метаболизма арахидоновой кислоты); магния (нарушение синтеза антител, активация системы комплемента); ж) лития (недостаточность Т-лим­фоцитов, особенно СО8⁺-Т-клеток);

Разумеется, большую роль играют витамины. Недостаточность витаминов приводит к существенным нарушениям гуморального и клеточного иммунитета, так как многие витамины (группа В и Е) являются коферментами метаболизма лимфоцитов, витамины Е и С —антиоксидантами и т.д.

ИММУНОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ

В большом числе экспериментальных работ и клинических наблю­дений обнаружено иммунодепрессивное влияние даже коротких кур­сов таких антибиотиков, как пенициллин (препараты пенициллинового ряда), стрептомицин, тетрациклины, противотуберкулезные и противогрибковые антибиотики. При этом наиболее заметными эффектами антибиотиков являются:

— дефекты формирования первичного иммунного ответа (скорость образования клона плазматических клеток и антителогенез);

— существенное снижение противовирусного иммунитета (особен­но против вируса гриппа, розового и отрубевидного лишая);

— угнетение РБТЛ и снижение цитотоксической активности Т-лимфоцитов;

— значительное уменьшение фагоцитарной активности фагоци­тов (нейтрофилов и макрофагов). Поэтому при необходимости дли­тельной или массивной терапии антибиотиками для профилактики реинфекций рекомендуют одновременно проводить вакцинотерапию. После антибиотикотерапии, особенно per os, необходимо провести коррекцию дисбактериоза и местного иммунитета кишечника и им-мунокоррекцию. Особенно опасные иммунодефицитные состояния формируются у рабочих, занятых в производстве и на расфасовке антибиотиков и других иммунодепрессивных препаратов.

Иногда иммунодепрессивное влияние антибиотиков оказывается весьма полезным. Например, при лечении ангин, вызываемых р-гемолитическим стрептококком типа А, показаны и даже предпоч­тительны именно антибиотики пенициллинового ряда, применение которых одновременно снижает опасность развития ревматизма. Кроме того, показано, что эритромицин в большинстве случаев не влияет на состояние иммунной системы, а рифампицин, применя­емый в коротких терапевтических курсах, даже несколько стимули­рует иммунную систему.

Кроме антибиотиков, иммуносупрессивными свойствами обла­дают классические иммунодепрессанты и цитостатики, исполь­зующиеся в терапии аутоиммунных, лимфопролиферативных и он­кологических заболеваний, при трансплантациях и др.

Большое число новых импортных препаратов и их доступность увеличивают риск использования препаратов иммунодепрессивного действия, особенно содержащих те или иные гормоны (кортикосте-роиды). Это касается и препаратов местного действия.

Следует помнить, что некоторые сульфаниламиды могут сущес­твенно подавлять иммунную систему (например, бисептол).

Большую опасность в плане развития иммунодефицитных состо­яний, кроме лекарственных средств, вызывают и другие ятрогенные факторы: удаление миндалин (особенно у детей), не всегда обосно­ванная аппендэктомия — удаление лимфоидных органов в ряде слу­чаев приводит к серьезным нарушениям здоровья.

ИММУНОТОКСИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ

Интенсивное развитие промышленности, ядерной энергетики и сжигание огромного количества топлива привели к концу XX в. к осознанию надвигающейся экологической катастрофы. Антропоген­ные загрязнители производственной и окружающей среды (ксеноби­отики) могут вызывать смертельные заболевания, пороки развития и уродства, нарушения роста и нервно-психические, онкологические, аутоиммунные заболевания, аллергические и псевдоаллергические реакции.

В настоящее время известно около 10 млн химических соедине­ний, примерно 70 000 из которых внесены в Международный ре­естр как токсичные и около 1000 — особо токсичные соединения.

Наиболее часто в обыденной жизни происходят контакты с про­дуктами сгорания, красками, пестицидами и т. д. Так, в Москве, по данным на конец 1994 г., вредные выбросы в атмосферу превы­сили 100 кг в год на одного жителя, в водоемы города ежедневно в среднем сбрасывается 11,5 т нефтепродуктов. Каждый день воздух над Москвой загрязняется 3 т вредных соединений.

Иммунотропные химические соединения можно подразделить на следующие группы [Wagner V., Wagnerova M., 1988].

1. Продукты полного и частичного сгорания органического топ­лива: летучая зола, токсические радикалы и перекиси азота, сернис­тый газ, окись углерода, полициклические ароматические углево­дороды (ПАУ) [бенз(а)пирены, безантрацены, холантрены];

2. Продукты химической промышленности: бензол, фенолы, ксилол, аммиак, формальдегид и содержащие его смолы, продук­ты переработки и синтеза пластмасс, продукты резиновой и лакок­расочной промышленности, нефтепродукты и др.

3. Продукты бытовой и сельскохозяйственной химии: пестици­ды, инсектициды, гербициды, удобрения, детергенты, пищевые и косметические красители, лекарства, вкусовые добавки, косметичес­кие и моющие средства и др.

4. Металлы: свинец, ртуть, кобальт, молибден и др.

5. Неорганическая пыль: двуокись кварца, асбест, углерод, тальк, полиметаллические аэрозоли, сварочный аэрозоль и др.

6. Биологические поллютанты: растительные пыльцевые аллергены, микроскопические клещи, грибы, вирусы, бактерии, паразиты и др.

Установлены предельно допустимые концентрации (ПДК) токси­ческих и аллергоопасных соединений для воздуха рабочей зоны, а также воздуха и воды в окружающей среде. Однако многие из этих соединений обладают достаточно выраженным иммунотропным дей­ствием, особенно заметным в периоды физиологических иммунодефицитных состояний (группа риска: подростки до 17 лет, взрослые после 70 лет, беременные женщины).

Ксенобиотики оказывают генотоксическое и мутагенное, мембра-нотоксическое и ферментотоксическое действие на клетки и органы иммунной системы (табл. 18).

Наиболее часто встречаются мутации генов соматических клеток (лимфоцитов и тимоцитов), которые не наследуются, но могут быть причиной серьезных отклонений в иммунной системе и состоянии здоровья. Особенно опасны подобные воздействия в периоды ста­новления различных молекулярных этапов иммунного ответа. Такие эффекты могут быть причиной необратимых «минорных» дефектов (иммунодефицитов) у ребенка, проявляющихся в дальнейшей жиз­ни в виде нарушений иммунитета, развития иммунопатологии или онкологических заболеваний [Вельтищев Ю. Е., 1991]. Эффект ток­сических влияний может варьировать от «минорных» дефектов до инволюции лимфоидных органов (например, трансцедентальная трансформация тимуса по Т. Е. Ивановской).

Иммунопатологические влияния ксенобиотиков подразделяются на иммунологическую недостаточность, аутоиммунные процессы, аллер­гию и псевдоаллергию. В результате таких воздействий значительно снижается антиинфекционный и противоопухолевый иммунитет, а также создаются иммунологические условия для развития аутоиммун­ной, аллергической и псевдоаллергической патологии. Рост частоты всех этих заболеваний полностью коррелирует со степенью загрязне­ния окружающей среды (воздух, водоемы), а также продуктов пита­ния, воздуха рабочих и бытовых помещений, питьевой воды и др.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

1. Стрессовая реакция сопровождается фазными изменениями иммунного статуса, выраженность которых имеет индивидуальные особенности.

2. Начальный период острого стресса характеризуется значитель­ным снижением противоинфекционного и противоопухолевого им­мунитета. Затем наступает фаза кратковременной гиперактивности иммунного ответа, опасной для развития аутоиммунных и аллерги­ческих болезней.

3. Хронический стресс неизбежно приводит к формированию вторичного иммунодефицита, опасного в отношении формирования онкологических, аутоиммунных, инфекционных заболеваний или обострения хронической патологии.

4. Прекращение стресса на известном этапе может привести к восстановлению иммунного ответа.

Таблица 1. Иммунологические нарушения, вызываемые экологически­ми и производственными Факторами

Механизм поражения иммунной системы	Вещества
Нарушение созревания и пролифера­ции Т-лимфоцитов, атрофия тимуса, ги­поплазия лимфоидных органов	Хлорированные циклические диок­сины, бромированные бифенилы, ме-тилртуть
Иммуносупрессия вследствие наруше­ния репарации ДНК	Алкилирующие соединения, бензол, озон, тяжелые металлы; АФК (генери­рованные SiCh, асбестом)
Образование цитотоксических антител и клонов против аутолимфоцитов	Ароматические амины, гидразин, ани­лин
Снижение продукции интерлейкинов и интерферона	Галогеновые ароматические соедине­ния, ПАУ, озон
Снижение функции В-клеток и про­дукции антител	Хлорированные циклические диокси­ны, ПАУ
Дефекты компонентов комплемента с появлением риска СКВ и др.	Тяжелые металлы (золото, кадмий), анилиновые красители (анилин), гек-сахлорбензол, ароматические амины
Недостаточность местного иммунитета (S-IgA, фагоцитоза альвеолярных и перитонеальных макрофагов) респира­торного и желудочно-кишечного трак­та, мочеполовой системы, глаз	Токсические радикалы азота, окислы серы, сернистый газ, ПАУ, неорга­ническая пыль (кварц, уголь, асбест и др.)
Подавление супрессорной функции Т-лимфоцитов (с гиперактивностью Т-хелперов и В-лимфоцитов)	Метилртуть, изоцианаты, бромирован­ные бифенины, нитрозомочевина, гек-сахлорбензол, тяжелые металлы, кварц
Изменение фенотипа лимфоцитов, со-любилизация мембранных HLA-анти-генов, эпитопов CD и других рецеп­торов	Ароматические амины, тиоловые яды (ртуть), тяжелые металлы, метансуль-фонат

Выводы:

1. Расстройства механизмов ИБН за индивидуальным и однородным составом организма проявляются: иммунодефицитными состояниями, патологической толерантностью, реакциями «трансплантат против хозяина» и являются следствием дефекта или нарушения деятельности одного или нескольких звеньев системы ИБН, обеспечивающих в норме эффективный иммунный ответ.

2. Иммунологическую толерантность, как состояние, характеризующееся «терпимостью» иммунной системы по отношению к чужеродным для неё Аг, подразделяют на физиологическую, патологически и искусственную.

3. Реакция «трансплантат против хозяина» развивается при трансплантации реципиенту («хозяину») тканей донора, содержащих иммуноциты например, костного мозга, селезёнки, лейкоцитарной массы, отличающиеся по антигенам гистосовместимости.

4. В основе развития иммунодефицитных состояний и иммунодефицитов, как правило, находятся отсутствие или дефицит клеток иммунной системы и/или расстройства их функций, что обусловливает высокую частоту развития при имунодефицитах различных инфекционных, паразитарных, опухолевых и аллергических заболеваний. С другой стороны, при истощающих заболеваниях часто развиваются иммунодефицитные состояния.

5. К физиологическим относятся иммунодефициты новорожденных, беременных, старческого возраста.

6. Группу первичных иммунодефицитов образуют заболевания, в основе которых лежит наследственно обусловленная дефектность структуры и функционирования иммунной системы, что проявляется нарушениями иммунной защиты.

7. Вторичные, или приобретенные, иммунодефициты определяют как нарушение иммунной защиты организма, развивающееся в постнатальном периоде вследствие действия внешних или внутренних факторов, непосредственно не связанных с генетическим аппаратом.

Вопросы и задания для студентов:

Вопросы:

1. Какие Вы знаете виды недостаточности системы иммунобиологического надзора?

2. Что такое иммунологическая толерантность?

3. Назовите условия, при которых формируется «реакция трансплантат против хозяина» (РТПХ).

4. Какова частота рождения младенцев с дефектом иммунной системы?

5. Какие Вы знаете первичные нарушения Ig-генеза?

6. Перечислите основные причины вторичных иммунодефицитов.

Задания:

Задача №5. Миша К., 4-х лет, с первого года жизни страдает часто повторяющимися пневмониями, гастроэнтеритами, гнойными ангинами, пиодермией. Иммунохимический анализ сыворотки: иммуноглобулины G,A - следы, иммуноглобулины М-в большом количестве. Анализ крови: эр-3,0х10⁹ в 1 мкл, гемоглобин - 91 г/л, лейкоциты - 20х10³ в 1 мкл, из них гранулоцитов - 80%, лимфоцитов - 14%. Костный мозг нормальный, умеренное преобладание гранулопоэза. Плазматические клетки представлены хорошо. Активность комплемента нормальная. Реакция на С-реактивный белок положительная.

Воросы: 1). Можно ли объяснить повышенную подверженность ребенка инфекциям иммунологической недостаточностью, если да, то какой?

2). Объясните патогенез данного заболевания.

Задача №6. При иммунологическом обследовании ребенка с наследственным иммунодефицитным заболеванием установлено полное отсутствие иммуноглобулинов G,A,M, плазматических клеток при сохранности клеточных реакций замедленного типа.

Воросы: 1). На каком этапе дифференцировки лимфоидной системы имеется генетический блок? 2). Каковы клинические проявления данного иммунодефицитного заболевания?

Литература:

1).Атаман А.В. Патологическая физиология в вопросах и ответах: Учеб. пособие.- К.: Вища шк., 2000 –608 с.; ил.

-2).А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. Механизмы развития болезней и синдромов. Книга 1-я (Учебник для студентов медицинских ВУЗов) –Спб., 2002, ЭЛБИ-СПб, 507 с., илл.

3).Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть 2. Основы патохимии. (Учебник пособие для студентов медицинских ВУЗов) –СПб., ЭЛБИ, 2000.-688 с., илл.

4).Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: В 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-Т.1.- 752с.: ил.-(19 век).

5). Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология. т.1-З.-М.Медицина,1990.

6). Кетлинский С.А.,Симбирцев А.С..Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы.-Л.Медицина,1992.

7). А.Ройт. Иммунология. М. 2000.

8).Патологическая физиология / Под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина.-Т. 1.-М.: «МЕДпресс», 1998. –480 с.: илл.

9).Патологическая физиология / Под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – Т.2. –М.: МЕДпресс, 2000. –528 с.: илл.

10).Патологическая физиология. Учебник / Под редакцией А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, Г.В.Порядина, Ю.А. Владимирова. –М.: Триада-Х, 2000. –574 с.

11).Патофизиология в вопросах и ответах: -Учебное пособие. Под ред. проф. О.В. Молоткова.- Смоленск «САУ».-1999.-624 с.

12).Патофизиология: практикум / Под ред. В.Ю. Шанина.-СПб: Питер, 2002.-736 с.-(Серия «Национальная медицинская библиотека»).

13).Патологическая физиология: Учебн. для студентов мед. вузов / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др.; Под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця.- 3-е изд.-М.: МЕДпресс-информ, 2002-644.; ил. 128.

14).Патофизиология. Курс лекций; Учебное пособие/ П.Ф. Литвицкий, Н.И. Лосев, В.А. Войнов и др.; Под ред. П.Ф. Литвицкого. – М., 1995.- 752 с., ил.-(Учеб. лит. Для студ. мед. вузов.

15).Руководство по общей патологии человека: Учебное пособие/ Под ред. Н.К. Хитрова, Д.С. Саркисова, М.А. Пальцева. –М.: Медицина, 1999. –728 с.: ил.-(Учеб. лит. для студ. старш. курсов мед. вузов, интернов, ординат., аспир. и нач. преподав.-патол.).

ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА: к.м.н., ст. преподавателем кафедры Коротких И.С.

2003 год.