St. praesens

Г. 09.30

Совместный осмотр с з\о Волокитиным С.В., леч. вр. Васильевой А.Ю., вр.интерном Хайруллиной З.И.

Жалобы.

Выраженную общую слабость, одышку в покое, чувство беспокойства, чувство сердцебиения, перебои в области сердца, расстройство сна, умеренную потливость.

An. Morbi.

Полный анамнез собрать не удалось, так как больной заторможен. По поводу заболевания щитовидной железы впервые обратился в 2009г., в ходе проведенных диагностических мероприятий был выставлен диагноз Диффузно-токсический зоб, териотоксикоз. Состоит на диспансерном учете у эндокринолога, назначены таб. Тирозол 10 мг 4р\дн. Гормональный фон контролирует не регулярно. Отечный синдром беспокоит в основном в вечернее время в течение 5 лет, постоянные отеки на левой ноге отмечает после ампутации. По данному поводу не обследован. Анемический синдром ранее не выставляли. Данное ухудшение состояния отмечается в течение трех недель, после перенесенного отравления фруктами, когда появились жалобы на тошноту, многократную рвоту, однократное повышение температуры тела до 37,8С в день отравления. Проявления желудочной и кишечной диспепсии умеренно сохранялись до вчерашнего дня. За это время отмечает резкое снижение толерантности к физической нагрузке, прогрессирование общей слабости, появление частых эпизодов нарушения ритма и перебоев в работе сердца. Кровотечений, черного стула и кровавой рвоты не отмечал. В связи с ухудшением общего состояния вызвал врача на дом, был направлен в инфекционную больницу, с подозрением на Острую кишечную инфекцию. В ходе обследования данных за острую кишечную инфекцию не выявлено, перенаправлен в ЦБ с диагнозом Острый панкреатит. Был осмотрен хирургом, данных за ОХАП нет. По результатам проведенных лабораторных данных выявлена анемия тяжелой степени тяжести, в связи с чем госпитализирован в т/о.

Аn. Vitae.

Б. Боткина в детстве. Туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает.

Аллергической реакции на препараты нет.

Вредные привычки. Курит 27 лет по 0,5-1 пачки в дн. Не злоупотребляет алкоголем.

Наследственность: заболевание щитовидной железы у тети (по материнской линии).

В анамнезе. В течении многих лет страдает облитирирующим атеросклерозом артерий нижней конечностей, по этому заболеванию была проведена ампутация верхней трети правого бедра справа в 2011г. По данной патологии постоянно принимает Варфарин 2,5мг 1р\дн, при этом контроль коагуолограммы не проводит.

St. praesens.

Общее состояние тяжелой степени тяжести, обусловлено анемическим синдромом и синдромом кардиомиопатии.

Нейроэндокринный статус.

В сознание, заторможен, в пространстве и во времени не ориентирован. Координационные движение выполняет не уверенно. Положительный симптом Мари, нарушена конвергенция.

Глазные щели: выраженный экзофтальм, симптом Краузе, симптом Дальримпля, зрачки OD=OS. Менингеальных симптомов нет.

Щитовидная железа: пальпируется, диффузно увеличена до I ст, плотная, без болезненная.

Кожные покровы.

Т тела 36,4С Кожные покровы бледные, гипергидроз. В местах складок и трения имеется петехиальная геморрагическая сыпь, положительный симптом "манжетки" на обеих руках. Отек левой ноги до колена, мягкие, холодные, кожа бледная. Лимфатические узлы не увеличены. Телосложение нормостеническое.

Костно-суставная система: Ампутационная культя до средней трети бедра правой ноги не отечная, п\о рубец длиной 15см, края ровные, вез воспалительных изменений. При пальпации без болезненный. Передвигается с помощью костылей, но на данный момент самообслуживание только в пределах кровати из-за слабости.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы. Грудная клетка при пальпации эластична. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 36 в мин.

Система органов кровообращения.

Визуально область сердца не изменена.

Граница относительной сердечной тупости права – по правому краю грудины, верхняя –в 3 м\р, левая + 2см внаружи от СКЛ.

Тоны сердца громкие, ритм правильный. ЧСС 112 в мин.Ps 112 уд. в мин. АД 110/70мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший. Акт глотания не нарушен. Язык влажный, розовый, чистый.

Живот мягкий, б\б. Печень +4см от края реберной дуги. Селезенка не пальпируеться.

Стул не регулярный,жидкий.

Система органов мочевыделения.

Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурии нет.

На данный момент в клинической картине привалирует анемический синдром, но учитывая патологию щитовидной железы с выраженными проявлениями кардиомиопатии, что являеется конкурирующим диагнозом и может привести к летальному исходу. Не ясен генез кишечной диспепссии, планируется до обследование.