Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (lymphogranulomatosis) представляет собой системное заболевание из группы злокачественных лимфом, характеризующихся специ-фическим опухолевым поражением лимфатических узлов, селезенки, а затем и других органов. Заболевание впервые описано английским врачом Ходжки-ном в 1832 г. и поэтому называется его именем.

Этиология и патогенез. Считается, что в основе болезни лежит лимфогенное метастазирование из первичного очага, которое подчиняется законам опухолевой прогрессии. Возможно, лимфогранулематоз является опухолью из гистиоцитов, в них обнаруживаются нарушения хромосомного набора (так называемая мельбурнская хромосома).

Патологоанатомическая картина. Основные изменения заключаются в увеличении лимфатических узлов различных областей При их гистологическом исследовании обнаруживаются очаговые клеточные разрастания типа гранулем, в развитии которых нередко удается проследить три стадии. Вначале наблюдается диффузная гиперплазия лимфатического узла, затем происходит очаговое, а в дальнейшем—диффузное разрастание ретикулярных и эндотелиальных клеток, а также клеток молодой соединительной ткани. Особенно характерно появление клеток Березовского— Штернберга—гигантских клеток с 1—2—3 крупными ядрами, содержащими большие ядрышки. ВIII стадии развивается фиброз, иногда обнаруживаются также очаги некроза. Для лимфогранулематоза характерны пестрота гистологической картины и одновременное наличие разных форм лим-фогранулематозных разрастаний в различных узлах. Селезенка увеличена, плотная, на разрезе из-за наличия массы светло-серых очагов лимфогранулематозных разрастаний приобретает так называемый порфирный вид (порфир — темно-красный, с белыми вкраплениями гранит). Разрастания лимфогранулематозной ткани обнаруживаются и в других органах: желудке, кишечнике, печени и др.

Клиническая картина. В большинстве случаев первыми, часто просматриваемыми симптомами являются слабость, общее недомогание. Рано возникает кожный зуд, нередко крайне мучительный, заставляющий больных беспрерывно расчесывать кожу. Повышается температура тела, появляется потливость. Вначала лихорадочные периоды наблюдаются редко, затем все чаще. В стадии развернутой клинической картины заболевания температурная кривая имеет характерный волнообразный вид, в период повышения температура достигает 38—39,5 °С; колебания между утренней и вечерней температурой составляют 1—2 °С. Нередко первым симптомом, который заставляет больного обратиться к врачу, является постепенно увеличивающееся припухание какой-либо области тела, чаще всего шеи, обусловленное увеличенными лимфатическими узлами. Увеличиваются не только поверхностные, но и расположенные в глубине лимфатические узлы. Значительное увеличение лимфатических узлов какой-либо внутренней группы может вызвать ряд дополнительных изменений состояния больного и определенные жалобы. Так, при сдавлении лимфатическими узлами средостения, трахеи или бронхов появляются одышка, кашель, боли и чувство стеснения в груди. В случае сдавления возвратного нерва возникает парез соответствующей голосовой связки и вследствие этого осиплость голоса. Поражение лимфогранулематозом желудка может проявляться рядом диспепсических жалоб (боли, отрыжка, рвота и др.). При вовлечении в процесс абдоминальных узлов и поражении кишечника могут возникнуть упорные поносы.

Данные объективного исследования свидетельствуют об увеличении лимфатических узлов, что является наиболее ярким признаком заболевания. Более чем в половине случаев вначале увеличиваются шейные лимфатические узлы, обычно с одной стороны, затем процесс переходит и на другую сторону; далее увеличиваются поднижнечелюстные, над- и подключичные, подмышечные, бедренные, паховые лимфатические узлы, реже — лимфатические узлы других областей (затылочные, локтевые и др.).

При свежем процессе лимфатические узлы мягкие; старые узлы при данном заболевании очень плотные. Они спаиваются между собой, образуя конгломераты, но не спаиваются с кожей, безболезненны, не вскрываются и не нагнаи-ваются, что отличает их от лимфатических узлов, пораженных туберкулезом (скрофулодерма, или «золотуха») или актиномикозом. В случае значительного увеличения группы лимфатических узлов кожа над ними вследствие расстройства кровообращения становится багровой, затем приобретает бронзовый оттенок, но не истончается.

Осмотр позволяет выявить также ряд симптомов, обусловленных сдавлени-ем увеличенными лимфатическими узлами сосудов, нервных стволов (регионарные цианозы, расширение вен, симптом Горнера и др.). Абдоминальные лимфатические узлы при значительном увеличении можно пропальпировать; обычно обнаруживается бугристая опухоль, расположенная в мезогастральной области около пупка. Селезенка увеличена, плотна, при наличии перисплени-та болезненна. Менее закономерно увеличение печени. Увеличение лимфатических узлов средостения раньше всего можно заметить при рентгенологическом исследовании.

В крови обычно обнаруживаются гипохромная анемия и нейтрофильный лейкоцитоз, количество лимфоцитов (абсолютное и относительное) уменьшено. Могут наблюдаться эозинофилия и тромбоцитопения. СОЭ повышена, в конечной стадии болезни достигает 50—70 мм/ч.

Пунктат костного мозга малохарактерен, однако в нем нередко встречаются клетки Березовского—Штернберга.

Наиболее достоверным лабораторным методом, подтверждающим диагноз лимфогранулематоза, является гистологическое исследование ткани, полученной при биопсии лимфатического узла (рис. 151). Как правило, наблюдается большое разнообразие клеточного состава лимфогранулематозной ткани, но наиболее характерным ее элементом являются специфические гранулемы, содержащие гигантские, диаметром до 30—80 мкм, нередко многоядерные клетки Березовского—Штернберга, которые не встречаются при других заболеваниях. Исследование пунктата лимфатического узла более доступно, но не всегда дает достаточно сведений для диагностики.

Течение и осложнения. Прогрессирующее, иногда с периодами ремиссий и обострений. Постепенно нарастают анемия, кахексия. Преимущественное поражение той или иной группы лимфатических узлов не только накладывает отпечаток на характер клинической картины заболевания, но в ряде случаев может ускорить его исход, например при сдавлении жизненно важных органов. Смерть больных может наступить и вследствие присоединения вторичной инфекции. Средняя продолжительность жизни больных около 3—4 лет; некоторые больные живут 6—8 лет и более.

Лечение. Неплохие результаты дает рентгенотерапия, позволяющая в большинстве случаев получить ремиссию продолжительностью в несколько месяцев (облучают увеличенные лимфатические узлы). Из химиотерапевтических препаратов применяют цитостатики (обычно их комбинации).