2015-10-13
577
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Під міокардитом розуміють ураження міокарда запального характеру, зумовлене безпосереднім або ж опосередкованим через імунні механізми впливом інфекцій, паразитарної або протозойної інвазії, хімічних і фізичних чинників, метаболічних розладів, а також таке, що виникає при алергійних, аутоімунних захворюваннях і трансплантації серця.
На основі класифікації міокардитів, прийнятої на VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), виділяють:
I. Гострий міокардит:
– з установленою етіологією – 140, 141 (інфекційні – 140, бактеріальні – 141.0, вірусні – 141.1, паразитарні – 141.2, при інших хворобах – 141.8);
– неуточнений 140.9.
II. Хронічний, неуточнений міокардит 151.4.
III. Міокардіофіброз 151.4.
IV. Поширеність:
– ізольований (осередковий) – 140.1.
– інший (дифузійний) – 140.8.
V. Перебіг: легкий, середньої важкості, важкий.
VI. Клінічні варіанти: аритмія, порушення реполяризації, кардіалгія тощо.
VII. Серцева недостатність (0–III стадії).
Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
Особливості обстеження та лікування залежать від поширеності та перебігу міокардиту. Хворі з вогнищевим міокардитом підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися у районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. Хворі із дифузним міокардитом середньої важкості або з важким перебігом потребують стаціонарного лікування в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання з обов’язковим продовженням терапії в амбулаторних умовах.
Діагностична програма
Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, СРП, КФК або МВ-КФК, тропонін Т або І, титр АСЛО, холестерин, глюкоза крові);
5) етіологічне дослідження із визначенням титрів віруснейтралізуючих антитіл до вірусів Коксакі групи В, ЕСНО, герпесу, гепатиту С тощо (імуноглобулінів класів G й M (IgМ, IgG)) у плазмі, а також полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР);
6) показників імунологічного стану;
7) ЕКГ у 12 відведеннях;
8) ехокардіографія та доплерівське дослідження;
9) рентгенографія ОГК.
Додаткові дослідження:
1) добовий моніторинг ЕКГ;
2) для діагностики міокардиту (особливо хронічного) радіоізотопна сцинтиграфія з використанням ізотопів: технецій (99mTc), цитрат галію (67Ga), або моноклональні антитіла до міозину, мічені індієм (111In);
3) комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія із застосуванням таких контрастів, як омніскан і галодіамід;
4) ендоміокардіальна біопсія із визначенням сучасних гістологічних критеріїв, так званий “Консенсус з визначення міокардиту”.
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Згідно із сучасними алгоритмами (затверджені на Конгресі кардіологів України (2004)) лікування міокардиту відрізняються залежно від поширеності міокардіального пошкодження й важкості перебігу захворювання.
При гострому ізольованому міокардиті проводять:
1) етіологічне лікування: препарати інтерферону, антибактеріальні препарати тощо;
2) бета-адреноблокатори;
3) нестероїдні протизапальні препарати;
4) системну ензимотерапію;
5) метаболічну терапію (мілдронат, триметазидин);
6) симптоматичне лікування:
– антиаритмічні препарати;
– дезагреганти;
– діуретики.
При підгострому і хронічному ізольованих міокардитах:
1) бета-адреноблокатори;
2) нестероїдні протизапальні препарати;
3) системна ензимотерапія;
4) метаболічна терапія (мілдронат, триметазидин);
5) симптоматичне лікування:
– антиаритмічні препарати;
– дезагреганти;
– діуретики.
При гострому дифузному міокардиті:
1) етіологічне лікування: препарати інтерферону, противірусні й антибактеріальні препарати тощо;
2) бета-адреноблокатори й/або ІАПФ чи блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (А ІІ);
3) діуретики;
4) дезагреганти й/або антикоагулянти;
5) антиаритмічні препарати;
6) системна ензимотерапія;
7) метаболічна терапія (мілдронат, триметазидин);
8) на цьому етапі також можливе застосування:
– глюкокортикоїдів (як імуносупресорів при ідіопатичному або аутоімунному міокардиті);
– симпатоміметиків – для підтримки параметрів гемодинаміки при симптомах гострої важкої серцевої недостатності й кардіогенного шоку.
При підгострому дифузному міокардиті:
1) курсове лікування гормонами й/або цитостатичними препаратами (при відсутності персистування вірусу!);
2) бета-адреноблокатори;
3) ІАПФ або блокатори рецепторів А ІІ;
4) діуретики;
5) дезагреганти й/або антикоагулянти;
6) антиаритмічні препарати;
7) системна ензимотерапія;
8) метаболічна терапія (мілдронат, триметазидин).
При хронічному дифузному міокардиті:
1) курсове лікування гормонами й/або цитостатичними препаратами;
2) симптоматичне лікування ХСН:
– бета-адреноблокатори;
– ІАПФ або блокатори рецепторів А ІІ;
– діуретики;
– дигоксин;
3) профілактика ускладнень;
4) дезагреганти й/або антикоагулянти;
5) антиаритмічні препарати;
6) системна ензимотерапія;
7) метаболічна терапія (мілдронат, триметазидин).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. При наявності показань – санація вогнищ хронічних інфекцій.
2. При важкому перебігу дифузного міокардиту:
– імплантація кардіовертера-дефібрилятора при наявності рецидивуючих фібриляції шлуночків або стійкої шлуночкової тахікардії і резистентності до антиаритмічних препаратів;
– імплантація трикамерного ЕКС у режимі DDDR при тяжкій СН, що є рефрактерною до медикаментозної терапії, у хворих зі значними порушеннями внутрішньошлуночкової провідності і десинхронізацією скорочення шлуночків;
– трансплантація серця при важкому перебігу захворювання та трансформації у ДКМП.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Одужання при легкому перебігу, відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.
Тривалість лікування
Терміни стаціонарного лікування визначаються ступенем СН та ефектом від лікування. Строки амбулаторного лікування визначаються індивідуально залежно від поширеності та перебігу міокардиту. Загальний термін лікування може бути до 6 міс, а при важкому перебігу дифузного міокардиту симптоматична терапія може проводитися протягом невизначено тривалого часу.
Критерії якості лікування
Поліпшення загального стану. Позитивна динаміка показників лабораторних та інструментальних методів дослідження. При хронічному важкому дифузному міокардиті – усунення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН, підвищення фракції викиду ЛШ, поліпшення якості життя, збільшення терміну між госпіталізаціями.
Можливі побічні дії і ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Хворі потребують нагляду протягом 6 місяців після стаціонарного лікування. При хронічному дифузному міокардиті хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання і обстежуватися не менше ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Повноцінне раціональне харчування; у випадках виникнення СН з обмеженням споживання рідини й кухонної солі. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.
Директор Департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Р.О. Моісеєнко
