Границы абсолютной тупости сердца у здоровых детей

Возраст	Правая граница	Верхняя граница	Левая граница
Ориентир	Левый край грудины	Ребро или межреберье	Левая среднеключичная линия
До 2 лет	На уровне левого края грудины	2 межреберье	На 1 см кнаружи
2-6 лет	3 ребро	На линии
7-12 лет	3 межреберье	На 1 см кнутри
Старше 12 лет	4 ребро	На 1,5-2 см внуть от линии

Данные перкуссии относительной сердечной тупости можно использовать для количественного измерения поперечника сердца у детей. Поперечник измеряют по сумме двух слагаемых. Первым слагаемым является расстояние от середины грудины до правой границы сердца – у детей 1,5 лет чаще всего по третьему межреберью, у детей старше этого возраста по четвертому межреберью. Второе слагаемое – расстояние от середины грудины до самой отстоящей точки левой границы сердца – у маленьких детей – по четвертому межреберью, после 1,5 лет – по пятому межреберью. Границы сердца смещаются при изменении положения ребенка. Поэтому перкуссия должна осуществляться в положении лежа. Повторно для контроля за изменениями размеров сердца, когда состояние ребенка позволяет, можно перкутировать в положении стоя или сидя. Границы сердца у здоровых детей с возрастом изменяются в соответствии с изменениями положения сердца в грудной клетке, размеров сердца, грудной клетки и граничащих с сердцем органов.

Аускультация. Выслушивание сердца проводят у максимально спокойного ребенка в различных положениях: лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Аускультацию желательно проводить на высоте вдоха при задержке дыхания и при полном выдохе. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают также после небольшой физической нагрузки. Порядок выслушивания сердца у детей может быть таким же, как и у взрослых, однако необходимо после основных точек аускультации обязательно прослушать и всю область сердца. При выслушивании целесообразно сосредоточивать внимание только на особенностях тонов в данной точке, а потом уже на характеристике шумов. Выслушивание проводят специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба – не более 20 мм. При сравнительно небольшой толщине костного и мягкотканного изолирующего слоя, поглощающего звуки сердца у детей, до стетоскопа и, соответственно, уха врача, доходит гораздо более яркая звуковая картина деятельности сердца, чем это имеет место при выслушивании взрослых. В силу этого аускультация у детей представляется более простой. По тем же причинам у детей часто выслушивается III тон, акцентуация и расщепление II тона на легочной артерии и более богатая гамма «функциональных» или «акцидентальных», шумов сердца. Кроме того, особенностью является лабильность звуковой картины сердечной деятельности вследствие большей чувствительности сердца к изменениям газообмена, сосудистого тонуса, электролитного баланса и т.д. У детей изменения тонов сердца и появление или исчезновение шумов чаще всего отражают изменение сократительных свойств сердечной мышцы или тонуса хордальных мышц, возникающих при других заболеваниях дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и др.

Аускультация сердца у детей раннего возраста проводится только в горизонтальном положении, у детей после 1,5-2 лет – в вертикальном и горизонтальном положениях, при наличии аускультативных изменений у детей школьного возраста – дополнительно на левом боку, на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки.

Точки аускультации: 5 стандартных точек, вся область сердца, левая подмышечная, межлопаточная и подлопаточная области.

1 точка аускультации – область верхушечного толчка – место выслушивания митрального клапана.

2 точка аускультации – у мечевидного отростка или несколько правее – место выслушивания трехстворчатого клапана.

3 точка аускультации – 2-е межреберье справа у грудины – место выслушивания клапанов аорты.

4 точка аускультации – 2-е межреберье слева у грудины – место выслушивания клапанов легочной артерии.

5 дополнительная точка аускультации (Боткина-Эрба) – по 3-4 межреберью (в зависимости от возраста) у левого края грудины – место дополнительного выслушивания клапанов аорты и место наиболее частого выслушивания функциональных шумов.

Компоненты образования первого тона:

1)	мышечный – сокращение желудочков;
2)	клапанный – закрытие митрального и трехстворчатого клапанов;

3)	сосудистый – колебание стенок аорты и легочной артерии.

Компоненты образования второго тона:

1)	клапанный – закрытие полулунных клапанов аорты и легочной атрерии;

При аускультации сердца оцениваются следующие особенности сердечных тонов:

1)	соотношение громкости I и II тонов на верхушке (1 точка аускультации);
2)	соотношение громкости I и II тонов основании сердца (2 и 3 точки аускультации);

3)	соотношение громкости II тона на аорте и на легочной артерии (2 и 3 точки аускультации).

У детей разного возрастатоны сердца имеют своиособенности.

У детей первого года жизни тоны сердца ослаблены в связи с недостаточной структурной дифференциацией миокарда.

На верхушке в первые 2-3 дня жизни II тон громче I. Затем они выравниваются по звучности (громкости) и со 2-3 месяца на верхушке громче I тон.

1.	На основании сердца на первом месяце жизни (период новорожденности) громче II тон. Затем громкость I и II тонов выравнивается и с 1 – 1½ лет снова преобладает громкость II тона.
2.	Второй тон на основании с 2-3 до 11-12 лет громче на легочной артерии. Нередко он расщеплен. К 12 годам громкость II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. После 12 лет II тон громче на аорте.

Для того, чтобы определить какой тон I, а какой II необходимо соотнести тоны сердца с верхушечным толчком или пульсацией сосудов. Совпадает с пульсом и верхушечным толчком I тон.

III тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и после небольшой физической нагрузки, но может быть слышен и в положении ребенка лежа. Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий. Мелодическая картина сердечных тонов в периоде новорожденности и в первые 2 мес жизни может быть близкой к эмбриокардии. При эмбриокардии выслушивают ритм, напоминающий удары метронома, т.е. равенство громкости тонов (I и II) наряду с равенством интервалов между I–II и II–I тонами. Эмбриокардия у недоношенного и новорожденного ребенка отражает недостаточную структурную дифференцировку миокарда, но в другие возрастные периоды всегда выявляет патологическое состояние. Эмбриокардия затрудняет дифференцировку I и II тонов сердца. Их идентификация в таких случаях должна проводиться по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии.

Другие изменения мелодии тонов у детей связаны уже с возникновением трехчленных ритмов при появлении тонов открытия митрального клапана, перикард – тона или ритма галопа (пресистолического или протодиастолического). Наибольшее диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке сердца или его избирательное усиление. Первое встречается при ослаблении сердечной мышцы и митральной недостаточности, второе – при митральном стенозе. Значительное усиление III тона часто свидетельствует о снижении сократительной способности левого желудочка. В этих случаях выравнивание громкости I и III тонов создаст своеобразный тип мелодии сердца, называемый систолическим галопом. Предсердный, или диастолический, галоп, обусловленный патологическим усилением IV предсердного тона сердца, у детей встречается крайне редко.

Шумы сердца у детей, как и тоны, выслушиваются более звучно и отчетливо. Шумы различают по интенсивности (громкости).

Кроме того, весьма существенны различия по тембру, продолжительности, точке или зоне максимальной слышимости, связи с систолой или диастолой, области преимущественного проведения. На основе комплекса этих характеристик и других данных непосредственного и инструментального исследования делают заключение о механизмах возникновения шума, его органической или функциональной природе. Можно выделить две принципиально различные категории шумов сердца. Первая из них включает в себя шумы «органические» – с достаточно определенной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца. К ним можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца, при воспалении эндокарда и звуковые феномены типа щелчков, экстратонов и шумов пролабирования клапанных створок.

Наряду с шумами, возникающими при поражении клапанов и створок (вальвулиты, врожденные пороки), у детей с высокой частотой и закономерностью (до 100%) выслушиваются различные шумы, которые относят к «неорганическим», или «атипическим», или «функциональным» в силу отсутствия простой анатомической причины их возникновения (вторая группа). Аускультативная характеристика функциональных шумов очень разнообразна, однако большинству из них свойственны малая интенсивность, систолический характер и его изменения при перемене положения ребенка, физической нагрузке, а иногда и просто лабильность во времени – исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени. По характеристикам этой большой группы шумов и трактовки их, в свою очередь, можно разделить на 3 подгруппы:

1. К шумам, наиболее распространенным и, безусловно, «функциональным» или, по терминологии зарубежных коллег, «невинным», относят три типа шумов сердца:

а) венозное «жужжание», или «журчание», звучит как продолжительный, несколько дующий шум на основании сердца, нередко сразу под ключицами. Очень не постоянен по тембру и длительности. Меняется в связи с положением головы, с фазами дыхания. При положении лежа полностью исчезает. Шум связан с движением крови в магистральных венах, подходящих к сердцу. Неопытный врач может принять шум за симптом открытого артериального протока;

б) шум транспульмонального ускорения кровотока возникает в области клапана легочной артерии как мягкий систолический шум изгнания или шлюза во второе межреберье слева от грудины. Шум усиливается при любых ситуациях, приводящих к ускорению кровотока, – тахикардия после физической нагрузки, при лихорадочном состоянии, анемии, нарушении ритма сердца;

в) шум вибрации сердца: короткий низкотембровый систолический шум – «гудение» вдоль левого края грудины или непосредственно у верхушки сердца. Шум непостоянен и меняется в тембре и продолжительности в зависимости от положения тела.

2. Шумы, обусловленные изменениями мышечного тонуса. При снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда могут возникать шумы. Они обычно появляются вследствие неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Как правило, это наблюдается в области левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум выслушивается над верхушкой сердца и в третьем–четвергом межреберье, около левого края грудины. Причинами снижения тонуса сердечной или папиллярных мышц являются острые и хронические дистрофические изменения миокарда, нередко при нарушениях обмена сердечной мышцы. Другой группой причин изменений тонуса мышц являются нейровегетативные дисфункции. Нарушения вегетативной нервной системы приводят к возникновению шумов сердца вследствие изменения мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц. Вместе с тем в их возникновении имеет значение изменение сосудистого тонуса. Кроме того, при вегетативных нарушениях может наблюдаться повышение тонуса папиллярных мышц, что обусловливает их укорочение, в результате чего создаются условия для неполного смыкания створок клапанов – «гипертонические функциональные шумы» по А.Л. Мясникову. Часто такие состояния возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дисфункцией повышена активность щитовидной железы.

3. Шумы формирования сердца. Эти шумы возникают вследствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что обусловливает относительные несоответствия размеров камер и отверстий сердца и сосудов. Это является причиной возникновения турбулентности тока крови и возникновения шума. Кроме того, имеется неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению резонансных их свойств (вибрации).

4. Шумы «малых» аномалий сердца и сосудов можно относить к «пограничным» шумам, примыкающим к органическим. Под «малыми» аномалиями понимают такие нарушения развития сердца, которые не могут трактоваться в качестве пороков сердца, так как не сопровождаются изменениями системной гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Чаще всего это дополнительные хорды, аномальное расположение хорд, нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышц, создающих турбулентность крови, вследствие чего и возникают шумы.

Отношение к атипическим, или функциональным шумам, должно быть внимательным, так как в эту группу входят и шумы, связанные с заболеваниями сердечной мышцы и возможными аномалиями сердца, которые впоследствии могут привести к нарушениям гемодинамики. Во многих случаях бывает необходимо проведение первичного кардиологического обследования ребенка, с включением в это обследование эхокардиографии, электро– и фонокардиографии. Условно дети с атипическими шумами могут быть разделены на три категории:

1) дети здоровые с безусловно функциональным шумом;

2) дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного исследования;

3) дети с шумами, требующие динамического наблюдения.

Шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца. При митральной недостаточности у детей систолический шум выслушивается с наибольшей громкостью на верхушке сердца сразу после ослабленного I тона. Он может выслушиваться на протяжении всей систолы. По тембру он чаще всего дующий, проводится в левую аксиллярную область. Кроме того, его удается иногда выслушать на спине, под углом левой лопатки.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия выслушивается усиленный (хлопающий) I тон на верхушке и различной громкости диастолический или пресистолический неровный рокочущий шум. Этот шум лучше выслушивается в положении ребенка на левом боку.

Недостаточность аортального клапана сопровождается появлением протодиастолического шума с максимумом в V точке. Этот шум является тихим и нежным. По тембру этот шум льющийся. Его можно очень приближенно представить себе, если в полной тишине сделать короткий выдох через рот. Стеноз устья аорты сопровождается появлением грубого систолического шума, хорошо выслушиваемого над всей областью сердца и в области яремной ямки, а также на спине.

При недостаточности трехстворчатого клапана шум выслушивается в области нижней трети грудины. Он может проводиться вправо и кверху. Этот систолический шум чаще бывает громким и протяжным, но при малой степени регургитации крови или выраженной декомпенсации кровообращения он слабый и малоиррадиирующий.

Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия сопровождается хлопающим I тоном над нижней третью грудины и негрубым коротким пресистолическим шумом, который лучше выслушивается в положении ребенка лежа на правом боку и усиливается при вдохе.

Шумы, связанные с изменениями поверхности клапанов сердца при их воспалительном отеке или эрозировании (шумы вальвулита), выслушиваются в зонах проекции пораженных клапанов и по своим аускультативным характеристикам отличаются малой громкостью и непостоянством. При митральном и аортальном вальвулите – шумы дующий и льющейся воды. Их тембр аналогичен тембру шума при недостаточности этих клапанов. В большинстве случаев шумы при вальвулите в последующем трансформируются в более громкие и постоянные шумы соответствующих пороков сердца, но можно наблюдать и их исчезновение, когда происходит выздоровление без формирования порока сердца.

Шумы и тоны при перикардите выслушиваются в обе фазы (систолы и диастолы). Их лучше удается выслушать у грудины. Обычно они скребущего характера, но иногда бывают нежными и непостоянными.

Очень своеобразным является звуковой феномен пролабирования митрального клапана. Это либо единичный «щелчок», определяемый после I тона на верхушке сердца, либо целая серия щелчков, создающая картину потрескивания или барабанной дроби. Наряду со щелчками на верхушке выслушивается поздний систолический шум либо дующего, либо жестковато-музыкального характера. В положении стоя шум усиливается. После физической нагрузки щелчок может сливаться с I тоном.

Шумы при врожденных пороках сердца гораздо более вариабельны по характеру и интенсивности. Для всех пороков, характеризующихся сбросом крови (дефекты перегородок, открытый артериальный проток), характерны систолические шумы различной громкости, локализующиеся в области участка сброса (ОАП) или распространяющиеся по области сердца (ДМЖП). Пороки, определяющие наличие «шлюза», т.е. препятствия току крови в крупных сосудах, также дают систолические шумы, но меньшей интенсивности. Дилатация камер сердца может вызывать относительную недостаточность клапанов, и реже – относительный стеноз отверстий сердца. Тогда возникают шумы, имитирующие поражение клапанов.

Аускультация сосудов. Осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса. Аорта может выслушиваться с помощью стетоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от рукоятки грудины. Систолический шум над аортой может быть слышен при ее расширении в случаях коарктации или аневризмы. Сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудиноключичнососцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани, подключичную – под ключицей в дельтовидногрудном треугольнике (ямка Моренгейма); бедренную – под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи. Тоны над сосудами возникают в случае резкого падения их тонуса или при увеличении пульсового давления, что наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Шумы в артериях начинают определяться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении скорости кровотока. При недостаточности клапанов аорты тоны и шумы могут становиться двойными. Двойной шум Траубе и двойной шум Дюрозье хорошо выслушиваются над бедренной артерией Артериальное давление измеряется при помощи стандартной манжеты шириной 13 см или специальных манжет для детей разного возраста. Если АД измеряется стандартной манжетой у детей с окружностью плеча от 15 до 26 см, необходимо проводить коррекцию полученных данных: к систолическому АД прибавляется определенная цифра, от диастолического – вычитается.

У детей на первом году жизни систолическое АД можно рассчитать по формуле 76+2n, где n – количество месяцев. Диастолическое давление составляет от ½ до 2/3 от систолического.

Для мальчиков старше 1 года средние показатели АД можно расчитать по формуле:

·	систолическое 90 + 2 n;
·	диастолическое 60 + n, где n – количество лет

Для определения верхнего пограничного АД прибавляем 15, для определения нижнего пограничного АД – вычтитаем 15.

В 5 лет средние показатели АД составляют 100/65 мм. рт. ст., в 10 лет – 110/70 мм. рт. ст., в 15 лет – 120/75 мм. рт. ст.

У девочек от полученных величин систолического давления нужно вычесть 5.

Во всех возрастных периодах сумма частоты пульса и величины систолического АД равна около 200.

В норме АД на правой руке выше, чем на левой на 5-10 мм. рт. ст. На ногах АД выше, чем на руках на 10-20 мм. рт. ст.