Изменения ритма сердца

Синусовая тахикардия характеризуется уменьшением длительности интервала между зубцами Т и Р. При резко выраженной тахикардии зубец Р может наслаиваться на Т. Другие зубцы не изменены.

Синусовая брадикардия характеризуется увеличением длительности интервалов Т–Р, иногда увеличением продолжительности интервала Р–Q вследствие доминирующего влияния блуждающего нерва.

Атриовентрикулярный ритм. Может возникать как при нарушении автоматизма синусового узла, так и вследствие повышения активности предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла. По соотношениям различной локализации источника импульсации и различного состояния проводимости в анте– и ретроградном направлении формируются различные варианты последовательности зубцов Р и желудочкового комплекса. При первом варианте зубец Р становится отрицательным и предшествует нормальному комплексу QRS при небольшом сокращении интервала Р–Q. При втором варианте отрицательный зубец Р наслаивается на комплекс QRS, и последний деформируется. При третьем варианте отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS, но не доходит до зубца Т.

Ритм коронарного синуса. Источник импульсации (пейсмекер) расположен в нижней части правого предсердия, вблизи устья коронарного синуса. На ЭКГ зубец Р предшествует комплексу QRS, но отрицателен в отведениях II, III, aVR и положителен в отведении aVL. Интервал Р–Q, как правило, укорочен.

Миграция источника ритма – его перемещение от синусового узла по направлению к предсердно-желудочковому и затем обратно говорит о снижении автоматизма синусового узла, но может наблюдаться и у здоровых детей при повышении тонуса парасимпатической нервной системы.

Сцепленный ритм. Одновременное функционирование синусового и предсердно-желудочкового узлов. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, но периодически возникает «сцепление» ритмов с формированием нормальных ЭКГ–циклов. Это происходит один раз на 5–10 циклов.

Синоаурикулярная блокада – нарушение проведения возбуждения от синусового узла к миокарду предсердии. При этом периодически выпадают одновременно предсердные и желудочковые комплексы через 1, 2, 3 и более нормальных циклов. Во время длительных пауз могут появиться одиночные сокращения желудочков. Наблюдаются у грудных детей при крике, беспокойстве, во время ночного сна. В старшем возрасте обнаруживаются у детей с высокой лабильностью вегетативной нервной системы.

Внутрипредсердные блокады. Наблюдаются только при выраженном поражении миокарда предсердий и могут предшествовать возникновению мерцательной аритмии. Проявляются значительным расширением зубца Р в I отведении – более 0,09 с, его двугорбостью – в отведениях I, II, V₅.

Атриовентрикулярные блокады. Различают полные и неполные. Полные блокады у детей чаще имеют врожденный характер, но могут возникать и при ревматическом поражении сердца. Неполные блокады являются частым проявлением различных воспалительных и дистрофических заболеваний миокарда. При полной блокаде предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме независимо друг от друга. Ритм желудочков всегда реже ритма предсердий. Различаются два типа неполных блокад. Первый тип имеет две степени. При I степени неполной блокады первого типа выявляют только удлинение интервала PQ относительно нормальных величин для данного ритма сердца. При II степени наблюдается постоянное нарастание длины этого интервала с выпадением в конечной части цикла одного из желудочковых комплексов (периоды Самойлова–Венкебаха). Затем следует повторение всего подобного периода. Блокада второго типа характеризуется сохранением нормальной длительности интервала Р–Q, но периодическим выпадением одного из желудочковых комплексов. Это может происходить в одном из 3, 4, 5 и т.д. циклов.

Блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса). В этом случае происходит запаздывание возбуждения внутри одного из желудочков. При этом связь с зубцом Р нормальная, длительность интервала Р–Q также не изменена. Отмечается только деформация самого желудочкового комплекса. Главным признаком блокады ножек предсердно-желудочкового пучка является уширение начальной части желудочкового комплекса. Часто это и единственный признак. Еще большее диагностическое значение имеет увеличение времени внутреннего отклонения. Для отведения V₁ это время должно составлять не более 0,03 с, а для отведения V₅ – 0,02–0,03 с у детей первых 3 лет жизни и 0,04 с – у детей других возрастных групп.

Время внутреннего отклонения рассчитывают от начала QRS до вершины зубца R. Второй важный признак – зазубренность, утолщение, расщепление комплекса QRS. Затем учитывается увеличение вольтажа наибольшего из зубцов комплекса QRS. Следующий признак – дискордантность направления главного зубца комплекса QRS в отведениях I и III, а также в правых и левых грудных отведениях. Кроме того, отмечается и дискордантность направления главного зубца комплекса и его конечной части – Т и S–Т. Редко у детей наблюдается блокада конечных разветвлений пучка Гиса. При этой форме блокады может быть сохранный зубец Р, но вольтаж комплекса QRS резко снижен, комплекс значительно уширен.

Экстрасистола – внеочередное преждевременное сокращение сердца, обусловленное появлением эктопического очага возбуждения в предсердиях или желудочках. Экстрасистолию у детей обнаруживают довольно часто. Различают экстрасистолию покоя, связанную с преобладающим действием вагуса, и экстрасистолию напряжения, возникающую при перевозбуждении симпатической нервной системы. В зависимости от локализации эктопического импульса выделяют различные формы экстрасистолии.

Предсердная форма – зубец Р – предшествует комплексу QRS преждевременного сокращения. Желудочковый комплекс не изменен, интервал Р–Q. нормальный или несколько увеличен. Т–Р слегка увеличен или не изменен. Экстрасистола может возникать за каждым нормальным сокращением, за каждым вторым сокращением, третьим и т.д. Соответственно говорят об аллоритмиях типа бигеминии, тригеминии, квадригеминии и т.д. Экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла могут исходить из различных его частей. В таком случае возникают все те соотношения в структуре ЭКГ экстрасистолы, которые были описаны для вариантов узлового ритма, исходящего из предсердно-желудочкового узла.

Желудочковые экстрасистолы отличаются отсутствием зубцов Р, изменением формы комплекса QRS и увеличением его вольтажа. Зубец Т прямо примыкает к главному комплексу, интервал S–Т отсутствует. Направление зубца Т дискордантно направлению желудочкового комплекса. Левожелудочковые экстрасистолы характеризуются положительным направлением главного зубца QRS в III отведении и отрицательным – в I отведении, а правожелудочковые, наоборот, положительным в I и отрицательным в III отведении. Имеется сходство в ЭКГ – выражении экстрасистолы из левого желудочка и блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка и экстрасистолы из правого желудочка и блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

Пароксизмальная тахикардия. Предсердная форма: зубец Р часто наслаивается на зубец Т и деформирует его, может быть умеренное удлинение интервала Р–Q. Комплекс QRS не изменен.

Атриовентрикулярная форма: зубец Р отрицательный, раньше или позже желудочкового комплекса, иногда сливается с ним или с зубцом Т. Сложность разграничения приводит к выделению суправентрикулярной формы, основной признак которой неизмененная форма желудочкового комплекса.

Желудочковую форму распознают по деформации и уширению комплекса QRS. Право– и левожелудочковую топику – по направлениям главных зубцов комплекса QRS в I и III отведениях аналогично желудочковой экстрасистолии.

Мерцательная аритмия – сокращения мышечных волокон предсердия с частотой несколько сот сокращений в минуту. Зубцы Р при этом могут вообще исчезать, их заменяют малые колебания – волны f. По размеру этих волн выделяют мелковолнистую и грубоволнистую формы мерцания. При трепетании, которое наблюдается намного реже, зубцы Р сохраняются и заполняют без интервала всю длину ленты регистрации – «зубья пилы». У детей трепетание может иметь частоту до 450 и даже 500 сокращений в минуту. По числу сокращений желудочков выделяют тахиаритмическую и брадиаритмическую формы мерцательной аритмии.

Гипертрофия правого предсердия – увеличение амплитуды и заостренности зубца Р в отведениях II, III, aVF. В отведениях V_1,2 высокий, иногда двухфазный.

Гипертрофия левого предсердия – увеличение амплитуды, уширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, aVL или aVR. и V_5–6.

Гипертрофия правого желудочка – в отведении V₁ преобладание R, В отведениях V_5-6 – глубокое S. Смещение переходной зоны вправо. Внутреннее отклонение в V₁ более 0,04 с. Эти признаки не всегда помогают распознать гипертрофию правого желудочка у детей раннего возраста.

Гипертрофия левого желудочка – высокий вольтаж QRS в стандартных и левых грудных отведениях. Время внутреннего отклонения в V_5–6 более 0,045 с. Смещение переходной зоны вправо.

Перегрузка отличается от гипертрофии тем, что она отражает резкую интенсификацию работы сердца, которое еще не гипертрофировано. Различают систолическую и диастолическую перегрузку.

Систолическая перегрузка – запаздывание реполяризации, смещение интервала S–Т и отрицательный зубец Т.

Диастолическая перегрузка – удлинение времени возникновения внутреннего отклонения. Эти изменения относятся к левому желудочку, если они определяются в V_5–6, I, aVL или aVR отведениях, к правому – при отведениях V_1,2, III, aVR.

Фонокардиография оказывает существенную помощь в опре­делении характерных сердечных шумов. По ФКГ судят о вре­мени появления шума, месте его максимальной интенсивно­сти, продолжительности и частотной характеристике, которая определяется по преимущественной интенсивности шума, за­регистрированного на высоко- или низкочастотном канале. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ис­следуется с использованием комплекса инструментальных мето­дов, позволяющих объективно оценить биофизические процес­сы в системе кровообращения (электрическую и механическую активность сердца, внутрисердечную и общую гемодинамику). При необходимости наряду с ФКГи ЭКГ, УЗИ используют дру­гие методы — такие, как баллистокардиография, векторкардио-графия, эхокардиография. С помощью них удается достаточно точно диагносцировать поражения сердца.

Функциональные пробы.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосуди­стой системы, определения резервных возможностей организма ис­пользуются многочисленные пробы, которые являются ориентиро­вочными, поскольку их результаты зависят от ряда факторов (состо­яние вегетативной нервной системы, степень тренированности, переутомление и другие), снижающих информативность получен­ных данных. Наиболее доступными, простыми и физиологичными являются проба на клиноортостаз, клиноортостатическая проба (КОП) и проба с дозированной физической нагрузкой. Первые две пробы, в основном, дают информацию о характере вегетативной ре­гуляции сердечно-сосудистой деятельности. Проба с дозированной физической нагрузкой информативна в выявлении скрытой сер­дечной недостаточности.

Проба на клиноортостаз заключается в определении «условно базальных» показателей артериального давления и пульса (в положе­нии лежа, после не менее чем пятнадцатиминутного покоя). Затем ребенок встает, показатели определяют повторно. При этом пульс целесообразно подсчитывать за 10 с чтобы избежать нивелирова­ния динамики частоты сердечных сокращений за 1 мин. Обычно при переходе в вертикальное положение частота пульса возрастает не менее чем на 10 % и не более чем на 20 %, систолическое артери­альное давление повышается на 5-15 мм рт ст, а диастолическое артериальное давление практически не изменяется. Отсутствие ди­намики показателей говорит о дисбалансе вегетативной регуляции (повышение вагусной или снижение симпатической активности). Чрезмерное изменение показателей, как правило, свидетельствует о повышении симпатической активности. Данная проба характе­ризует вегетативную реактивность организма.

Клиноортостатическая проба, основанная на гемодина-мической пробе Шеллонга (Schellong), определяет не только вегегетативную реактивность, но и обеспеченность вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности.

После пятнадцатиминутного отдыха в положении лежа опреде­ляют «условно базальные» показатели частоты пульса и артериаль­ного давления. После этого ребенок встает и находится в вертикаль­ном положении 10 мин. Сразу после перехода в вертикальное поло­жение и ежеминутно проводится подсчет частоты пульса и измерение артериального давления. Затем ребенок ложится, про­должается ежеминутный подсчет показателей до возвращения к ис­ходным величинам (не менее 5 мин). По полученным данным стро­ят график: на оси абсцисс откладывают время проведения пробы, на оси ординат — частоту пульса, показатели систолического и ди-астолического артериального давления (лучше разными цветами). Стрелками отмечают изменение положения.

Нормальной реакцией считается отсутствие жалоб при перемене положения тела, а динамика показателей укладывается в приведенные в табл. 26 значения. Возвращение показателей к исходным величи­нам обычно происходит до четвертой минуты в положении лежа.

Основные варианты патологической реакции гемодинамики оп­ределяются избыточным (недостаточным) включением симпатико-адреналовой системы, или смешанными нарушениями вегетатив­ной регуляции.

Пробы с физической нагрузкой позволяют судить об адаптив­ности сердечно-сосудистой системы, «работоспособности» сердца, а также выявить доклинические признаки недостаточности сердеч­ной деятельности у детей с поражением сердечно-сосудистой сис­темы. Более точными и информативными являются пробы с дози­рованными физическими нагрузками, однако для их проведения необходимы определенные условия, наличие велоэргометра или тредмила. Расчет мощности нагрузки должен учитывать антропометри­ческие показатели и степень тренированности ребенка.

В повседневной практике чаще всего используют простую, не требующую дополнительной аппаратуры, пробу с переменой положения тела или приседаниями, предложенную Н. А. Шалковым.

При проведении пробы определяют «условно базальные» пока­затели частоты пульса, дыхания, артериального давления. К выбору нагрузки подходят дифференцированно в зависимости от состоя­ния ребенка.

Виды физических нагрузок при пробах (по Н.А. Шалкову)

№ пробы	Характер нагрузки
	Проведение утреннего туалета в постели или переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно 3 раза
	Переход из горизонтального положения в положение сидя 5 раз
	То же 10 раз
	5 глубоких приседании на полу в течение 10 с или подъем на 10 ступенек лестницы
	10 глубоких приседаний на полу в течение 20 с или подъем на 20 ступенек лестницы
	20 глубоких приседаний на полу в течение 30 с или подъем на 30 ступенек лестницы
	Нагрузки тренировочного характера (бег, велосипед, лыжи и т.д.)
	Нагрузки спортивного характера

В практической работе при отсутствии явных признаков пора­жения сердечно-сосудистой системы проводят пробу № 6. Пробы № 7 и 8 используют в спортивной медицине.

Исследование частоты пульса, дыхания, артериального давления повторяют в положении лежа, сразу, а также через 3, 5, 8 и 10 мин после нагрузки.

Адекватной реакцией на нагрузку считается такая, при которой отсутствуют одышка, утомляемость и слабость, учащение пульса не превышает 20-25 %, максимальное артериальное давление повы­шается на 5-10 мм, минимальное не изменяется или снижается на 5 мм рт. ст. Величина минутного объема увеличивается на 30-50 %, возвращение всех показателей к исходным наблюдается в те­чение 3-5 мин.

При неадекватной реакции на нагрузку отмечается учащение пуль­са (более 30-50 % от исходного), дыхания. Систолическое давле­ние может снижаться, а диастолическое — не изменяться или даже повышаться. В результате этого ударный объем снижается. Минут­ный объем кровообращения увеличивается незначительно, причем не за счет пульсового давления, а за счет нарастания частоты пульса. Восстановительный период для анализируемых признаков может превышать 10 мин.