Особенности ЭКГ–исследования детей

Электрокардиографическое исследование у детей имеет важное значение для диагностики поражений сердца. Техника снятия ЭКГ, система отведении и теоретические основы метода являются общими для всех возрастных групп. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными отличиями отдельных показателей ЭКГ.

Зубцы и интервалы ЭКГ у детей. Зубец P отражает распространение возбуждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины соответствует возбуждению правого предсердия, вторая – левого. Продолжительность зубца P у здоровых детей не превышает 0,1 с. В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.

Интервал Р–Q или Р–R включает в себя зубец Р и изоэлектрическую линию от Р до зубца Q или R. Интервал меняется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам.

У новорожденных величина интервала 0,08–0,14 с, у грудных детей – 0,08–0,16 с, у старших – от 0,10 до 0,18 с. Зубец Q – самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здоровых детей отличается глубокий зубец Q в III отведении. Зубец R всегда направлен вверх. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пределах одного и того же отведения – электрическая альтернация. Зубец S – непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении. Желудочковый комплекс QRS и зубец Т, отражающие распространение возбуждения в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация), имеют у детей общую длительность, не превосходящую 0,35–0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений. Весь этот период принято считать электрической систолой сердца, точнее, его желудочков. М.К. Осколкова выделяет и рекомендует рассчитывать отдельно фазу возбуждения – интервал от начала зубца Q до начала зубца T и фазу прекращения возбуждения – от начала зубца T до его окончания.

Анализ желудочкового комплекса имеет значение для характеристики электрической активности миокарда. Ее описывают по длительности электрической систолы, величине систолического показателя (отношение времени электрической систолы и общей длительности цикла R–R), по соотношению времени возбуждения и времени прекращения возбуждения. Изменение длительности электрической систолы указывает на нарушение функционального состояния миокарда.

Электрическая ось сердца. Определяется степенью одностороннего преобладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке. Измеряется соотношением зубцов R и S в двух стандартных отведениях – I и III и отложением этих величин на соответствующих координатах треугольника Эйнтховена. У новорожденных отмечается резкое отклонение электрической оси сердца вправо, доходящее до величин угла альфа в среднем от +135° до +150°. Такое отклонение сохраняется сравнительно недолго и в интервале от 3 мес до 1 года уменьшается до 90°–75°, а у старших детей может составлять в среднем около 35°. Свойственное возрасту положение электрической оси может существенно изменяться при возникновении блокад или гипертрофии одного из желудочков сердца.

Электрическая ось вектора Т образует с электрической осью сердца (QRS) смежный угол, который бывает максимальным у новорожденных. Здесь его величина доходит до 75°–85°. В дальнейшем величина этого угла существенно уменьшается.

Возрастная эволюция зубцов грудных отведении. В грудных отведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с возрастом. Они, так же как и изменения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимися с возрастом анатомическим и, соответственно, электрофизиологическим преобладанием правого желудочка у новорожденного и маленького ребенка. Однако, если анатомическое преобладание исчезает уже в первые недели жизни, электрическое преобладание по соотношениям в основных отведениях и сдвигам электрической оси сердца исчезает в первые 6 мес, то по данным грудных отведении перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5–6 лет. Возможно, это связано с происходящими в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями степени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки. Зона одинаковой амплитуды зубцов К и S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V₅, что характеризует доминирующее преобладание правого желудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведении V₃–V₄. В возрасте 1 года переходная зона находится в области V₂–V₃. Это уже период, когда доминирование правого желудочка прекратилось, но нет и доминантности левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5–6 лет. Но чаще к 6-летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V₂ и во всех грудных отведениях, за исключением V₁, доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потенциалов левого желудочка.

Основные особенности ЭКГ у детей:

1) чем ребенок младше, тем в большей степени преобладает правый желудочек;

2) чем младше ребенок, тем короче интервалы ЭКГ;

3) из-за больших размеров предсердий наблюдается высокий зубец Р;

4) чем младше ребенок, тем в большем числе грудных отведений имеется отрицательный зубец Т;

5) миграция источника ритма в пределах предсердий;

6) альтернация зубцов желудочкового комплекса;

7) неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

8) синусовая и дыхательная аритмии;

9) глубокий зубец Q в III стандартном отведении, грудных отведениях.

Изменения зубцов и интервалов ЭКГ. Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т.е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении aVR.

Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщеплением – о гипертрофии левого предсердия. Удлинение интервала P–Q говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, т.е. блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) или его вариантов. Эти синдромы характеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения нарушений ритма у детей.

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах, желудочковой пароксизмальной тахикардии, гипертрофии желудочков.

Гипертрофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса.

Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловленным дистрофией миокарда или воспалительными изменениями в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических потенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда.

Утолщения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаются у детей и могут иметь диагностическое значение лишь при условии, что они наблюдаются не в одном, а в двух–трех отведениях и расположены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по миокарду желудочков.

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях, часто в сочетании с высоким зубцом R, указывает на гипертрофию правого желудочка.

Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зубца Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зубцом R и последовательными изменениями интервала S–T и зубца T является симптомокомплексом очагового поражения миокарда. Интервал S–T сначала поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается, и при этом зубец Т становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплекса в разных отведениях можно ориентировочно судить о топике очага поражения.

Задняя стенка левого желудочка – отведения II, III и aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V_1–2. Передняя стенка – отведения V_3–4. Перегородка сердца – отведения V_1–2. Переднеперегородочная область – отведения V_1–4. Боковая стенка – отведения I, aVL, V_5–6. Переднебоковая стенка – отведения I, aVL, V_3–6. Нижняя стенка – отведения II, III, aVF.

Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным образом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении II. В случае, если амплитуда зубца R в отведении V₅ больше, чем в отведении V₆, то можно предполагать наличие позиционных изменений сердца. Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у некоторых здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называемое «висячее сердце» с электрической осью, резко отклоненной вправо. Аналогичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения. Изменения положения сегмента S–T (выше или ниже изолинии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличение) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации.

Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности, нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются состояния гипо– и гиперкалиемии, гипо– и гиперкальциемии у детей. Изменения этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаления перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек, предсердно-желудочкового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахикардии.

Изменения электрокардиограммы, выявляемые при массовых обследованиях детей и подростков. Электрокардиографические исследования, используемые в комплексе массовых профилактических осмотров, позволяют с высокой частотой выявлять различные особенности и «ЭКГ–синдромы», не имеющие явной привязки к болезням сердечно-сосудистой системы, т.е. у безусловно или относительно (практически) здоровых детей и подростков. Это, с одной стороны, характеризует электрокардиографию как метод очень высокой чувствительности, улавливающий широкий круг функциональных и метаболических сдвигов в состоянии детского организма. С другой стороны, возникает уверенность в том, что среди выявляемых при таких обследованиях электрофизиологических «находках» могут быть феномены разного клинического значения. Учитывая сложность процессов сугубо возрастного развития и дифференцировки структур сердца, участие в этих процессах параллельно как сугубо ростовых и накопительных процессов, так и резорбтивно-деструктивных, можно считать, что некоторые ЭКГ–изменения у практически здоровых детей могут отражать именно противоречия и перестройки нормального роста и развития сердца. Также нельзя исключить, что некоторые из выявляемых признаков или симптомов являются отражением ранних и субклинически текущих патологических процессов миокарда – дистрофических, диспластических, воспалительных или иммунных. Также может быть выявлена и «остаточная» патология сердца после перенесенных заболеваний оболочек сердца и сосудов. Отношение врача к таким минимальным признакам или признакам–предвестникам патологии должно быть очень внимательным.

Накопленный опыт позволяет разделить относительно частые и минимальные изменения ЭКГ на три группы.

1. ЭКГ–синдромы, которые можно относить к вариантам возрастной нормы или транзиторным феноменам возрастно-эволютивного плана. К ним относят:

–	умеренно выраженные синусовые тахикардии и брадикардии;
–	средний правопредсердный ритм;

–	миграцию водителя ритма по предсердиям между синусовым узлом и среднепредсердными центрами автоматизма (у детей 14–15 лет);
–	дыхательную альтернацию зубцов ЭКГ;

–	«провал» R в V3;
–	«гребешковый синдром» – замедленное возбуждение правого наджелудочкового гребешка – расширение зубца S в отведениях V1 и (или) V2.

2. ЭКГ–синдромы, занимающие промежуточное положение между нормой и патологией, или «пограничные синдромы», требующие обязательного дополнительного углубленного обследования ребенка, его наблюдения и прослеживания эволюции ЭКГ–изменений:

–	синусовая тахикардия при ЧСС более 100;
–	синусовая брадикардия при ЧСС менее 55;

–	средний правопредсердный ритм и миграция водителя ритма между синусовым узлом и среднепредсердными центрами автоматизма у детей 16–18 лет;
–	нижнепредсердный ритм;

–	суправентрикулярная экстрасистолия;
–	синоаурикулярная блокада II степени, атриовентрикулярная блокада I степени, неполные блокады передневерхних или задненижних разветвлений левой ножки предсердно-желудочкового (пучка Гиса);

–	феномен укороченного Р–Q;
–	синдром преждевременной реполяризации желудочков.