Предсердные экстрасистолы

1) При отсутствии органических заболеваний лечению не подлежат. Необходимо выяснить и устранить причину.

2) У больных с пороками сердца предсердные ЭС являются предвестниками фибрилляции предсердий, так как обычно они возни­кают вследствие повышения давления в предсердиях при сердечной недостаточности и расширении левых отделов сердца.

3) Для лечения используются препараты дигиталиса, пропранолол, верапамил, при их неэффективности применяют хинидин, прокаинамид.

Пароксизмальная предсердная тахикардия.

1) Чаще не сопровождается органическими заболеваниями сердца.

2) При наличии органических заболеваний сердца обычно свя­зана с митральным стенозом. Декомпенсация обусловлена тем, что высокая частота сердечных сокращений мешает адекватному наполне­нию кровью левого желудочка.

3) Лечение:

a) Седативные средства и методы стимуляции блуждающего нер­ва (давление на каротидный синус, прием Вальсальвы, ополаскивание лица ледяной водой).

b) Из специфических медикаментозных средств применяют:

- Верапамил 5-10 мг за 2 минуты в/в, что является эффек­тивным в 90% случаев.

- Если нет эффекта, то рекомендуется применение дигоксина с предварительной нагрузкой:0,5-1 мг за 15 минут в/в с введением повторной дозы 0,25 мг в/в через 2-4 часа (не более 1,5 мг в сутки).Далее поддерживающая доза 0,125-0,250 мг ежедневно per os.

- Возможно также применение пропранолола (син: анаприлин,обзидан) в дозе 0,5-1 мг/мин в/в до 3 мг (помнить о возмож­ности бронхоспазма!).

c) При низком АД вводятся холинэргические средства: эдрофониум, фенилэфрин (мезатон).

d) При признаках сердечной недостаточности может потребо­ваться электрическая конверсия ритма.

e) Для профилактики возврата пароксизмальной тахикардии применяется дигоксин в дозе 0,125-0,5 мг/сут per os после пред­варительной нагрузки. Возможны его сочетания с:

* верапамилом в дозе 80-120 мг через 6 часов per оs, или

* хинидином - 200-400 мг per os через 6 часов, или

* пропранололом (анаприлин) -10-40 мг per os через 6 часов.

g) Потребность во введении водителя ритма возникает крайне редко.

Трепетание (фибрилляция) предсердий.

1) Чаще является следствием органических заболеваний серд­ца. Профилактика осуществляется так же, как при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

2) Минутный объем сердца падает на 30-40%,что вызыва­ет, ввиду недостаточного заполнения левого желудочка, головокруже­ние, одышку, сердцебиение, чувство дискомфорта в груди.

3) Если острое начало фибрилляции сопровождается неста­бильность» гемодинамики, требуется немедленная электрическая конверсия ритма (100 ватт/сек), которая проводится на фоне вве­дения диазепама (5-10 мг в/в).Нормальный синусовый ритм восста­навливается в 90% случаев.

4) Если гемодинамика стабильна, следует провести медика­ментозную конверсию ритма верапамилом 5-10 мг в/в за 2-3 мин. Ес­ли необходимо, повторить дозу через 30 минут. При отсутствии ре­зультата - провести электрическую конверсию.

5) При возобновлении фибрилляции или трепетания предсердий провести повторную электрическую конверсию и после восстановле­ния ритма назначить хинидин 200-400 мг per оs через 6 часов. Концентрация в сыворотке крови-1,3-5 мкг/мл.

6) Для контроля ритма желудочков при рецидивирующем мерца­нии предсердии (материнская смертность-до 15%) полезно примене­ние дигоксина. Дигитализация:0,5 мг в/в, далее две дозы по 0,25 мг через 2-4 часа. После этого назначение per оз по 0,125-0,375 мг/сут. Концентрация в сыворотке крови:0,5-1,8 нг/л).

Необходимо помнить, что на фоне применения хинидина сыворо­точный уровень дигоксина может опасно возрастать (дигиталисная интоксикация!).

7) Если дигоксин не дает возможности надежно контролиро­вать ритм желудочков, применяют В-1-блока-торы: атенолол-50-100 мг/сут или метопролол - 50-100 мг дважды в сутки. Помнить, что они противопоказаны при снижении сократительной активности сердца.

8) Хроническая фибрилляция(мерцание) или тромбоэмболические осложнения в анамнезе требуют антикоагулянтной терапии в те­чение 3 недель: гепарин 5-10 тыс. ед п/к дважды в сутки.

Не следует проводить конверсию ритма до проведения этой те­рапии, т.к. материнская смертность возрастает с 1-2% при конвер­сии после лечения до 6-7% при конверсии без него.

9) При усилении кровохарканья полезно, особенно во второй половине беременности, серийное определение жизненной емкости легких для выявления ранних признаков отека легких.

Желудочковые экстрасистолы.

1) Для уточнения диагноза рекомендуется ЭКГ, мониторирование по Холтеру в течение 48-72 часов.

2) При отсутствии симптомов и органических заболеваний сердца лечение не требуется и можно ограничиться наблюдением.

3) Если число экстрасистол достигает или превышает 10 за 1 минуту, следует рассмотреть возможность недиагностированного по­рока сердца, пролапса митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, что требует обследования с ЭхоКардиографией.

4) Необходимо также учесть бытовые факторы риска (что не­обходимо сделать и при других аритмиях): избыточное потребление кофеина, алкоголя, усталость, эмоциональный стресс(чувство трево­ги), применение симпатоминетиков.

Желудочковая тахикардия.

1) Является предвестником фибрилляции, особенно когда ЧСС превышает 150 в минуту.

2) Чаще сочетается с органическими заболеваниями серд­ца, поражением коронарных артерий. Может быть следствием пролапса митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, интоксикации дигиталисом, антиаритмическими препаратами и причиной внезапной смерти пациента.

3) При удовлетворительной гемодинамике применяют в/в вве­дение лидокаина и электрическую конверсию ритма (опасна при ин­токсикации дигиталисом).

a) Лидокаин вводят в дозе 70-100 мг (болюс) и повторяют че­рез 20 минут в дозе 50 мг (болюс).

b) Далее переходят к в/в капельному введению в дозе 1-4 мг./мин.

c) При застойной сердечной недостаточности, сопровождающейся снижением функции печени, лидокаин вводится в минимальных дозах: 1 мг/мин.

d) При отсутствии эффекта от введения лидокаина используют прокаинамид в дозе 1,0 в/в за 20 минут (не более 50 мг./мин).Воз­можно увеличение начальной дозы до 2,0 с переходом на поддержи­вающую дозу 2-6 мг/мин в/в.

e) При отсутствии эффекта от прокаинамида применяют бретилиум в/в в дозе 5-10 мг за 20-30 минут и далее 1-2 мг/мик в/в капельно.

Фибрилляция желудочков.

Приводит к смерти больной через 3-5 минут. Необходимо не­медленное проведение не синхронизированной дефибрилляции (с 200 джоулей). При отсутствии эффекта она немедленно повторяется(до 350-400 джоулей) и одновременно в/в вводятся лидокаин или бретилиум. При успехе в/в постоянное введение этих препаратов.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

1) Представляет собой синдром преждевременного возбуждения желудочков.

2) Достаточно часто не имеет клинической симптоматики и является находкой при записи ЭКГ.

3) При беременности встречается чаще, возможен при пролапсе митрального клапана, высока вероятность пароксизмадьной предсердной тахиаритмии.

4) Кедикаментозное лечение проводится при наличии аритмия.

5) Препаратом выбора является верапамил.

6) Можно использовать кордарон (амиодарон) перорально (таблетки по 0,2 г) или внутривенно капельно 300-450 мг (5% р-р 3,0 мл = 150 мг).

7) Пропранодол (анапридин) и, особенно, дигоксин следует применять с осторожностью, ввиду повышенной вероятности фибрилляции предсердий вследствие блокады проведения возбуждения через предсердно-желудочковый узел, что способствует распространению возбуждения по необычным (аберрантным) путям.