Беременные с искусственными клапанами сердца

Консультирование больных.

1) Беременность допустима при I и II классах заболевания.

2) Предложить прерывание беременности в I триместре, пос­кольку необходимость при наличии механических протезов принимать антикоагулянты влечет за собой высокую частоту спонтанных абор­тов и риск возникновения эмбриопатий, а при наличии биологических клапанных протезов, что не требует проведения антикоагулянтной терапии, не исключена возможность дегенерации и развития недос­таточности таких клапанов, а в очень редких случаях быстрого кальциноза и разрушения их во время беременности.

3) При отказе от прерывания беременности, если женщине проводится профилактика тромбоэмболий, необходимо сменить анти­коагулянт и в течение 1-го триместра беременности перейти с про­изводных кумарина к введению гепарина.

4) После беременности предложить стерилизацию (возможна мужская).

Антенатальное наблюдение.

1) Перинатальная заболеваемость и смертность при протези­ровании клапанов сердца составляет в целом 36%, преждевременные роды-24°6,серьезные кровотечения у матери - 10%,а каждая восьмая беременность заканчивается мертворождением. Однако, 2/3 беремен­ностей имеют благоприятный исход.

2) При протезировании митрального клапана, ввиду ограниче­ний кровотока через клапан, существует риск отека легких.

Ведение беременности по известным при пороках сердца прин­ципам: ограничение физической активности (снижение нагрузки на сердце, сохранение адекватного потребностям плода маточно-плацен-тарного кровотока), 10-12-часовой сон, несколько 2-х часовых пе­рерывов на отдых за день, ношение эластических чулков (бинтование ног), диета (ограничение потребления поваренной соли, калорийности пищи), профилактический прием препаратов железа и витаминов, применение антибиотиков при инфекционных заболеваниях и инвазивных процедурах.

3) При протезировании аортального клапана риск отека лег­кого незначителен, поэтому в период беременности возможна обычная физическая активность. Однако, в остальном ведение беременной осуществляется в соответствии с выжеизложенными для митрального протеза принципами.

4) Наблюдение за беременными осуществляется акушером сов­местно с кардиологом. Каждые 2 недели или чаще беременная ос­матривается обоими специалистами:

a) Контролируется ритм сердца.

b) Оцениваются данные ЭКГ, возможно определение жизненной емкости легких и проведение серийной эхокардиографии для оценки ранних признаков отека легкого.

c) При преме антикоагулянтов,определяются частичное тромбопластиновое время свертывания (при приеме гепарина) или протронбин (при приеме кумариновых производных).

5) Антикоагулянты.

а) Необходимо применять при наличии механического проте­за. При биосинтетическом протезе только при фибрилляции предсер­дии и тромбоэмболических осложнениях (при данной беременности или в анамнезе).

b) Риск осложнений существует как при применении гепарина (5-10 тыс.ед. через 12 ч п/к),так и производных кумарина (варфарин).Однако, применение гепарина признается более безопасным.

c) С кумариновыми производными связывают следующие пораже­ния при беременности:

- в I триместре: врожденные пороки развития плода (гипоплазия носа, зернистость костной ткани, аномалии развития глаз, ско­лиоз, слепота, пороки сердца), задержка роста плода, гибель плода.

- во II-III триместрах: кровотечение у плода и из плаценты.

d) Длительное применение гепарина сопряжено с риском разви­тия остеопении и материнской смертности от кровотечений. Через плаценту гепарин не проникает.

e) Рекомендуемая схема применения антикоагулянтов:

- Госпитализация при установлении беременности и назначе­ние гепарина в течение 1-го триместра беременности.

- Применение производных кумарина во 11-ом и 111-ем три­местрах беременности.

- За 3-4 недели до предполагаемого срока родов госпита­лизация и за 10 - 14 дней до родов лечение гепарином, чтобы по­бочное действие производных кумарина не сказалось на ребенке.

- Перед родами следует перейти к внутривенному введению гепарина, что позволяет избежать кровотечений во время родов в связи с быстрым разрушением гепарина при внутривенном введе­нии. По этой же причине его следует вводить капельно каждые 6-6 часов.

(Внимание: Чтобы избежать побочного действия на плод. производных кумарина, особенно в случаях, когда трудно предсказать сроки родоразрешения, возможно использование гепарина на протяже­нии всей беременности, преимуществом гепарина является и то, что он не проникает через плаценту, Действие гепарина потенциру­ется ацетилсалициловой кислотой, индометацином и ингибируется ди­гиталисом, антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой).

g) Применение аспирина при механических клапанах неэффек­тивно. Однако, он может быть полезен при осложнении беременности аритмиями у женщин с биосинтетическими протезами.

5). Антибиотикопрофилактика.

a) Оптимальным является внутривенное введение антибиотиков.

b) У беременных при малых операциях и инвазивных процедурах:

* ампицидлин 1-2 г и гентамицин 1,5 мг/кг в/м или в/в за 30 минут до операции.

* Далее в течение 1-2 суток возможен прием феноксиметилпенициллина 0,5-1,0 per os через 6 часов.

* При непереносимости пенициллинов - ванкомицин 1,0 г в/в за 60 минут до операции.

c) Неосложненные роды и кесарево сечение, выскабливание по­лости матки, наложение шва на шейку матки:

* ампициллин 2,0 г и гентамицин 1,5 мг/кг г в/м или в/в за 30 минут до операции, далее через 8 часов в течение суток (2-3 раза).

* При непереносимости пенициллинов - ванкомицин 1,0 г и гентамицмн 1,5 мг/кг за 60 минут до операции, далее через 8 часов в течение суток.

d) Осложненные акушерские вмешательства, кесарево сечение после попытки родов,септический аборт, наличие инфекционных забо­левании:

* Назначения, изложенные в п.(с) в течение 2 суток и антиби­отики, воздействующие на анаэробные микроорганизмы: метронидазол, левомицетин, клинданицин (далацин).

е) Женщинам, чья профессия связана с общением с детьми, реко­мендуется на время беременности оставить эту работу ввиду риска инфицирования и возможности развития бактериального эндокардита.

d) При признаках инфекционного заболевания беременные нуж­даются в госпитализации.

7) Учитывая высокий риск задержки роста плода, аномалий развития (при применении кумариновых производных) рекомендуется:

а) УЗИ каждые 3-4 недели с 26-28 недель беременности.

b) Еженедельная кардиотокограмма и ежедневный подсчет шеве­лений плода с 32 недель беременности.

с) В 16-18 недель полезным диагностическим тестом является определение альфа-фетопротеина в крови матери.

Ведение родов:

1) План ведения родов составляется совместно акушером, кар­диологом и анестезиологом.

2) Кесарево сечение не улучшает исходов для матери и плода и проводится по акушерским показаниям.

3) Оптимальное положение роженицы - лежа на левом боку.

4) Кумариновые производные заменяются гепарином за 10-14 дней до родоразрешения (предполагаемого срока родов).

5) Прием антикоагулянтов прекращается с началом родов.

6) Повторное назначение гепарина возможно через 6-12 ч после родоразрешения. Если применялась эпидуральная анесте­зия, назначение гепарина откладывается до 24 часов после родов.

7) Если пациент получал препараты кумаринового рада до ро­дов, в родах рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы. Однако, это мероприятие предупреждает возможное кровотечение только у матери, но в отношении плода неэффективно, так как препа­раты, принимавшиеся матерью, будут активны в организме новорожден­ного в течение 7- 10 дней.

8) Контроль гемодинамики в родах.

a) Беременные класса I с биосинтетическими протезами и не­осложненным течением беременности требуют минимального контроля за гемодинамикой: ЧСС, АД, постоянная запись ЭКГ, и учета потреб­ляемой и вводимой жидкости.

b) Особого внимания требуют больные класса III и IV, а такжe имеющие несколько протезов или протез митрального клапана, или пациенты недавно прекратившие прием антикоагулянтов. Контроль гемодинамики проводится с использованием измерения ЦВД, а при особом риске, давления заклинивания в легочной артерии катетером Сван-Ганца.

9) Второй период родов.

a) Роженицы с биосинтетическими протезами без признаков сердечной недостаточности могут тужится самостоятельно под конт­ролем ЭКГ.

b) В других случаях (механические протезы, признаки сердеч­ной недостаточности) рекомендуется применение выходных акушерс­ких щипцов.

10) В раннем послеродовом периоде учесть высокую вероят­ность кровотечения и формирования гематом. Оптимальным методом профилактики кровотечения у родильниц этой группы является в/в капельное введение раствора окситоцина. Быстрое введение раствора опасно ввиду возможной гипертензии, тахикардии, увеличения внутрисосудистого объема и, соответственно, нагрузки на сердце. Приме­нения препаратов спорыньи, вызывающих повышение АД, ЦВД, лучше из­бегать.

11) Через 2-7 дней после родов можно вновь перейти от гепарина к кумариновым производным.

12) Грудное вскармливание.

а) Возможно при применении у родильницы гепарина.

в) Противопоказано у родильниц принимающих препараты кума­рина. Если все же грудное вскармливание проводится, у новорожден­ных необходим контроль содержания протромбина.