Образец типовой задачи

Больная Л., 30 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, постоянные длительные боли в области сердца, колющего характера, не связанные с физической нагрузкой и волнениями, сердцебиение, небольшую одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 37⁰.

Анамнез заболевания: месяц назад перенесла острое респираторное заболевание, лечилась амбулаторно.

Объективно: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз, лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре области сердца и периферических сосудов патологических пульсаций не выявлено. Пальпаторно – верхушечный толчок на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Перкуссия сердца – левая граница сердца смещена на 2 см влево от левой среднеключичной линии. Аускультативно – тоны сердца приглушены, на верхушке сердца выслушивается систолический шум, ритм галопа, АД 120/70 мм рт.ст., пульс 92 в минуту, малого наполнения, мягкого напряжения, ритм неправильный.

Данные лабораторных исследований:

Анализ крови: Эр. – 3,6∙х 10¹² /л; Нв – 145 г/л; ЦП – 0,9; Л – 12,1 х 10⁹ /л; пал. – 8%; сегм. – 47%; эоз. – 5%; лимф. – 32%; моноц. – 8%; СОЭ – 30 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АСТ – 7,2 МЕ/л, общий белок – 65 г/л, ЛДГ – 3,8 мкмоль/л; сиаловые кислоты – 350 ед.; серомукоиды – 280 ед.; α-глобулины – 12 %, СРБ +++

ЭКГ: депрессия сегмента SТ в I, II, III стандартных отведениях, снижение вольтажа зубцов.

R-графия органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, усиление корней легких, увеличение размеров сердца в поперечнике.

Вопросы к задаче:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Этиология, патогенез, классификация.

3. Лица какого возраста и пола чаще заболевают данной патологией?

4. Перечислите основные диагностические критерии (большие и малые).

5. Дополнительные методы исследования.

6. Основные принципы лечения.

Эталоны ответов:

1. Неревматический миокардит вирусной этиологии, среднетяжелая форма, острое течение, НК I.

2. Выделяют миокардиты инфекционные, связанные с вирусной (грипп, инфекционный мононуклеоз), бактериальной инфекцией (при дифтерии, брюшном тифе), риккетсиозные (при сыпном тифе), спирохетозные (сифилис, лептоспироз), аллергические (в результате иммуно – аллергических реакций с образованием комплексов антиген – антитело).

Морфологическим субстратом миокардита является сочетание альтернативных дистрофически–некробиотических изменений мышечных клеток и экссудативно-пролиферативных изменений интерстициальной ткани. В их развитии играют роль ферменты клеток воспалительного инфильтрата (гистиоциты, макрофаги, моноциты и др.). В этих клетках усиливается активность гидролаз: кислой фосфатазы, аминопептидазы.

3.Чаще встречается у людей молодого возраста (чаще у женщин).

4. «Большие» критерии миокардитов:

· изменения ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, изменение сегмента SТ);

· увеличение активности ферментов в сыворотке крови (АСТ, ЛДГ, КФК);

· кардиомегалия – по данным R-логического исследования;

· застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок.

«Малые» критерии миокардитов:

· тахикардия;

· ослабление 1 тона;

· ритм «галопа».

5.Эхокардиография, прижизненная биопсия миокарда, радионуклидные методы.

6. А) Этиологическое (антибиотики, противовирусные и др.)

Б) Патогенетическое (иммуносупрессоры; нестероидные противовоспалительные препараты; ингибиторы кининовой системы; средства улучшающие метаболические процессы в миокарде; десенсибилизирующие средства).

В) Симптоматическое (лечение сердечной недостаточности, аритмии и др.)

VII.6. Место проведения самоподготовки:

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, лаборатории и кабинеты функциональной диагностики, учебная комната с ЭВМ, конференцзал клиники.

VIII. Учебно – исследовательская работа студентов по теме:

1.	Составить реферативное сообщение о современных патогенетических механизмах формирования дилатционной кардиомиопатии.
2.	Составить реферативное сообщение по лечению осложнений НЗМ.
3.	Составить реферативное сообшение по лечению НЗМ.

IX. Литература для студентов:

Основная:

1.	Маколкин Владимир Иванович. Внутренние болезни: учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2005. - 591 с.
2.	Лекция «Некоронарогенные заболевания миокарда» зав. кафедрой, профессора или доцента кафедры факультетской терапии

Дополнительная:

1.	Болезни органов кровообращения [Текст]: учеб.-метод. пособ. к практ. занятиям для студ. IV курса леч. и педиатр. фак. / Р.М. Фазлыева, Г.К. Макеева, Г.Х. Мирсаева и др.; Под ред. Р.М. Фазлыевой. - Уфа: БГМУ, 2002. - В надзаг.: МЗ РФ, Башк. гос. мед. ун-т, Каф. внутр. бол. № 3. Ч. 1. - 2002. - 89 с.
2.	Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / ред. Н.А. Мухин, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006 - Т. 1. - 649 с.
3.	Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / ред. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006- Т.2. - 581 с.
4.	Ивашкин Владимир Трофимович. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум: учебно-методический комплекс / В. Т. Ивашкин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтерра, 2007.
5.	Диагностика внутренних болезней, версия 2.5 [Электронный ресурс]: мультимедийная программа / А.В. Струтынский [и др.]; рук. мультимедийн. проекта: А.П. Баранов, Т.А. Эль-Гохари. - Прогр. - М.: NeoLIFT Studio, 2004. - 1 эл. опт. диск (CD-ROM): цв., зв. - Систем. требования: PII-300 Muw/128 Мб ОЗУ; видеокарта 800х600 true color; 16х CD-ROM; 120 Мб HDD; звуковая карта 16-bit; мышь; ОС: Windows 98/ME/2000/XP.
6.	Ганцева Халида Ханафиевна. Основы фармакотерапии внутренних болезней: учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 060101 - Лечебное дело, 060103 - Педиатрия, 060105 - Стоматология / Х.Х. Ганцева, Л.И. Самигуллина; Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа: БГМУ, 2005. - 124 с.
7.	Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учеб. пособ. для студ. мед. вузов / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 303 с.
8.	Дифференциальный диагноз внутренних болезней: руководство / А.В. Виноградов. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2001. - 606 с.
9.	Синдромный диагноз в клинике внутренних болезней: учебное пособие по внутренним болезням для студентов мед. вузов / Н.Н. Крюков; рецензенты: Б.Л. Мовшович, С.В. Недогода; ГОУ ВПО «Самар. гос. мед. ун-т». - 2-е изд., перераб. и доп. - Самара: СамГМУ, 2006. - 103 с.
10.	Мурашко В. В., Струтынский А. В. Электрокардиография: Учебное пособие. -.3-е изд., М. -2005. - 313 с.
11.	Кардиомиопатии и миокардиты [Текст]: учеб. пособие / П. Х. Джанашия, В. А. Круглов, В. А. Назаренко, С. А. Николенко; Рос. гос. мед. ун-т. - М.: РГМУ, 2000. - 112 с. - Библиогр.: с. 104-107.