Тоны сердца

У здоровых людей всегда выслушиваются 2 тона сердца.

В образовании I тона участвуют 3 фактора.

- начальные ко­лебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор).

- главный (клапанный) фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов.

- гонечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор).

II тон воз­никает в результате:

- напряжения створок закрывшихся кла­панов аорты и легочной артерии (клапанный фактор);

- колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

У здоровых лю­дей на верхушке сердца слышны громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков) и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола же­лудочков). На основании сердца II тон громче, чем пер­вый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменять­ся, что затрудняет определение I и II тона при аускульта­ции.

При определении тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пуль­сацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усили­ваться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщива­ние краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются.

Одновременное изменение звучности тонов не имеет суще­ственного значения для диагностики поражения самого серд­ца. Большее диагностическое значение имеет изолирован­ное изменение силы I или II тона.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами:

1) отсутствием периода замкнутых клапанов (при недо­статочности митрального или трехстворчатого клапа­на), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных их створок;

2) повышением диастолического наполнения желудоч­ков (недостаточность митрального и аортального кла­панов), когда уменьшается амплитуда колебания ство­рок клапанов;

3) ослаблением сократительной способности миокар­да (при миокардите, дистрофии миокарда, кардио­склерозе) за счет ослабления мышечного компонен­та I тона;

4) выраженной гипертрофией желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за за­медления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1) уменьшении диастолического наполнения желудоч­ка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокарда, наблю­даемой при тахикардии, экстрасистолии.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравне­нии со II тоном.

I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его. При поражении миокар­да выравнивание I тона по громкости со II может в услови­ях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный фе­номен, называемый «маятникообразным ритмом».

Различные физиологические и патологические причи­ны способны приводить к неодновременному закрытию ат­риовентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться как расщепление или даже раздвоение I или II тона.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во II межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I тону или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте может при этом возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ос­лабления на легочной артерии. Следовательно, конкрет­ными причинами этого явления могут быть повышение ар­териального давления в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапа­на легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легоч­ной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточ­ность аортального клапана и снижение давления в большом круге.

Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон гром­че на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе.