1. Начальная стадия ОПН:
1. Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке - восстановление ОЦК реополиглюкином, 10% глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под контролем ЦВД, АД, диуреза.
2. С целью стимуляции диуреза:
- при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения 1/2 дозы - дальнейшее его введение противопоказано; маннитол также противопоказан при сердечной недостаточности и при гиперволемии;
- на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет — через 2 часа введение повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титрованного допамина в дозе 1-4,5 мкг/кг в мин.
3. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток: 2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год в сутки в/в; 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3-5 мг/кг в/в.
2. Олигоанурическая стадия ОПН:
|
|
I. Показания к экстренному гемодиализу:
- мочевина сыворотки > 24 ммоль/л, креатинин > 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина > 0,18 ммоль/л;
- гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л; ацидоз с рН крови менее 7,2;
- суточное увеличение массы тела более чем на 5-7%; отек легких или мозга;
- отсутствие «+» динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).
II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:
1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации - 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час: у новорожденных - 1,5 мл/кг час; до 5 лет -1,0 мл/кг час; старше 5 лет - 0,5 мл/кг час.
Потери экстраренальные: неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг в сут; на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - 10 мл/кг в сут; на каждый градус выше 37° С - 10 мл/кг в сут.
При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное - внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин).
Белковые, калийсодержащие растворы (ди-, трисоль, ацесоль, Рингера) при анурии противопоказаны.
Контроль массы тела ч/з 12 часов: при адекватной водной нагрузке колебания массы не превышают 1%.
2. Коррекция метаболического ацидоза:
- промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и назначение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;
- под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбоната в/в капельно.
|
|
3. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести:
- 10% раствор глюконата кальция 0,2 мл/кг в/в медленно в течение 5 мин;
- 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином;
- 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 2-4 мл/кг в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюконатом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);
- назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).
4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.
5. С профилактической целью - АБ терапия короткими курсами по 5 дней в 1/2 дозе от среднетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; кроме нефротоксичных АБ и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины I пок).
3. Полиурическая стадия ОПН:
Коррекция водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.
Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реанимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии - в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.