Информация о пациенте
| Ф.И.О. пациента
Возраст:
Дата поступления в клинику
|
| Врачебный диагноз:
|
| Аллергический анамнез:
непереносимость пищи (какой)____________________________________________________________
лекарственных препаратов (каких) ________________________________________________________
предметов бытовой химии (каких) _________________________________________________________
другие аллергены_______________________________________________________________________
|
| Домашний адрес:
Телефон:
|
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон):
|
| Социальные сведения:
Страховка____________________________________________________________
Семейное положение___________________________________________________
Профессия____________________________________________________________
Материальное положение: благоприятное
удовлетворительное
неблагоприятное
|
| Факторы риска у родителей:
Профессиональные _____________________________________________________
Экологические _________________________________________________________
Наследственные _______________________________________________________
Вредные привычки _____________________________________________________
Другие
|
| Акушерский анамнез:
|
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.)
|
| Краткая история жизни:
Место рождения______________________________________________________________________
Образование__________________________________________________________________________
Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)_______________
_____________________________________________________________________________________
С кем проживает в настоящее время______________________________________________________
Условия труда________________________________________________________________________
Профессиональные вредности
|
| Отношение к интоксикациям:
алкоголь_________________________________наркотики___________________________________
табакокурение___________________________ злоупотребление кофе ________________________
токсикомании _______________ злоупотребление лекарственными препаратами_______________
Наследственность (АГ, сахарный диабет и т.д.)_____________________________________________
|
| Эпидемиологический анамнез:
Туберкулёз________________________________гепатит____________________________________
другие инфекции ________________________________________________________________________
инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации ______________ ______________________________
|
| Увлечение, хобби:
|
Состояние пациента при поступлении (первичном осмотре)
Дыхание
| Имеются ли проблемы с органами дыхания?
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Одышка:
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| АД
Частота пульса в 1 мин
симметричность __________________________________
ритмичность ______________________________________
частота __________________________________________
наполнение _________________________________________
напряжение ________________________________________
ЧДД в 1 мин
Замечания:
| |
| Боли в сердце
| Есть
Нет
|
| Является ли курильщиком
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Кашель
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Требуется ли кислород?
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Требуется ли специальное положение в постели?
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
Пищеварение
| Есть ли жалобы на боли в животе?:
Замечания
| Да ð
Нет ð
|
| Были ли операции на органах брюшной полости?
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу?
Дата обращения:
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты?
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Питается через рот
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Питается через гастростому
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Находится на парентеральном питании
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Наличие интоксикации
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Употребление алкоголя
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью ð
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью ð
Замечания:
| Да ð
Нет ð
|
2015-10-14
731
