2015-10-14
748
| Ф.И.О. пациента Возраст: Дата поступления в клинику |
| Врачебный диагноз: |
| Аллергический анамнез: непереносимость пищи (какой)____________________________________________________________ лекарственных препаратов (каких) ________________________________________________________ предметов бытовой химии (каких) _________________________________________________________ другие аллергены_______________________________________________________________________ |
| Домашний адрес: Телефон: |
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): |
| Социальные сведения: Страховка____________________________________________________________ Семейное положение___________________________________________________ Профессия____________________________________________________________ Материальное положение: благоприятное удовлетворительное неблагоприятное |
| Факторы риска у родителей: Профессиональные _____________________________________________________ Экологические _________________________________________________________ Наследственные _______________________________________________________ Вредные привычки _____________________________________________________ Другие |
| Акушерский анамнез: |
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) |
| Краткая история жизни: Место рождения______________________________________________________________________ Образование__________________________________________________________________________ Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)_______________ _____________________________________________________________________________________ С кем проживает в настоящее время______________________________________________________ Условия труда________________________________________________________________________ Профессиональные вредности |
| Отношение к интоксикациям: алкоголь_________________________________наркотики___________________________________ табакокурение___________________________ злоупотребление кофе ________________________ токсикомании _______________ злоупотребление лекарственными препаратами_______________ Наследственность (АГ, сахарный диабет и т.д.)_____________________________________________ |
| Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз________________________________гепатит____________________________________ другие инфекции ________________________________________________________________________ инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации ______________ ______________________________ |
| Увлечение, хобби: |
Состояние пациента при поступлении (первичном осмотре)
Дыхание
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Одышка: Замечания: | Да ð Нет ð |
| АД Частота пульса в 1 мин симметричность __________________________________ ритмичность ______________________________________ частота __________________________________________ наполнение _________________________________________ напряжение ________________________________________ ЧДД в 1 мин Замечания: | |
| Боли в сердце | Есть Нет |
| Является ли курильщиком Замечания: | Да ð Нет ð |
| Кашель Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да ð Нет ð |
Пищеварение
| Есть ли жалобы на боли в животе?: Замечания | Да ð Нет ð |
| Были ли операции на органах брюшной полости? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Питается через рот Замечания: | Да ð Нет ð |
| Питается через гастростому Замечания: | Да ð Нет ð |
| Находится на парентеральном питании Замечания: | Да ð Нет ð |
| Наличие интоксикации Замечания: | Да ð Нет ð |
| Употребление алкоголя Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
