Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания:
Функционирование кишечника (регулярность): Замечания:
Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания:	Да ð Нет ð
Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания:	Да ð Нет ð
Постоянный катетер: Замечания:	Да ð Нет ð
Недержание мочи: Замечания:	Да ð Нет ð
Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания:	Да ð Нет ð

Двигательная активность

Зависимость Замечания:	Полностью ð Частично ð Независим ð
Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания:	Да ð Нет ð
Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания:	Да ð Нет ð
Как далеко может ходить по отделению? Замечания:
Передвижение: Замечания:	С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð
Ходьба пешком Замечания:	С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð

Сон. Отдых.

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть ð Нет ð Замечания: Спит: Замечания:

В кровати ð В кресле ð

Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,

осуществлять личную гигиену.

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания:	Да ð Нет ð
Зависимость при одевании и раздевании Замечания:	Да ð Нет ð
Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима):	Да ð Нет ð
Заботится ли о своей внешности? Замечания:	Да ð Нет ð
Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания:	Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð
Гигиена рта (состояние рта) Замечания:
Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания:
Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания:	Да ð Нет ð