2015-10-14
1165
Дети с нарушениями функций сердечно-сосудистой системы предъявляют жалобы на слабость, утомляемость при физической нагрузке; грудной ребенок быстро перестает сосать, тяжело и часто дышит, затем снова берет грудь и снова оставляет ее. Аппетит, как правило, ухудшается, появляется одышка, больные могут жаловаться на появление отеков.
Ребенок может предъявлять жалобы на боли в области сердца. Эти боли чаще обусловлены изменением сосудистого тонуса (гипотонией – снижением артериального давления, или, наоборот, – гипертонией – повышением артериального давления). Обычно боли не носят острого характера и такой степени выраженности, как у взрослых. Реже боли в области сердца возникают при воспалительных поражениях самого сердца или его оболочек.
Локализация болей может быть в области самого сердца или только в области верхушки сердца, особенно серьезны боли, локализующиеся за грудиной. Кроме локализации, определяют характер болей – покалывающий, ноющий, сжимающий, сдавливающий, либо это просто неприятные ощущения в области сердца.
Боли могут быть локализованными либо иррадиировать в левую руку, левую лопатку, левое плечо, реже вправо, в нижнюю челюсть и т.д.
По продолжительности боли могут быть кратковременными, почти мгновенными, иногда длительными, сопровождающимися страхом смерти.
Осмотр больного ребенка начинается с оценки состояния сознания, положения ребенка в постели (активное, пассивное, вынужденное), его реакции на врача. Большое значение имеет оценка физического развития ребенка. Отставание в физическом развитии в сочетании с физикальными данными говорит о врожденной патологии сердечно-сосудистой системы. Развитый плечевой пояс ("атлетический") при отстающих в росте нижних конечностях и тазе может навести на мысль об аномалии аорты (коарктация).
При осмотре кожных покровов можно обнаружить цианоз (синюшность). Первые проявления цианоза – акроцианоз, т.е. цианоз участков тела, наиболее удаленных от сердца: ногти рук и ног, крылья носа, мочек ушей. Кожа при этом имеет мраморный оттенок, холодная на ощупь, влажная. Цианоз может иметь голубой
оттенок и быть разлитым при врожденном пороке сердца. Фиолетовый оттенок он приобретает при транспозиции сосудов.
Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов. Для стеноза митрального клапана характерно сочетание бледности с малиново-лиловым румяцем на щеках.
Очень часто при осмотре ребенка удается обнаружить отеки. По механизму развития отеки чаще всего гидростатические, т.е. связаны с затруднением венозного оттока. Возникают сердечные отеки симметрично на низко расположенных участках (по закону силы тяжести): в вертикальном положении – на ногах, в горизонтальном – в поясничной и крестцовой областях. Отеки чаще появляются к вечеру, утром исчезают. Как правило, отекам предшествует пастозность тканей.
Уже на ранней стадии недостаточности кровообращения, в результате слабости сердечной деятельности, наступает недостаточное насыщение крови кислородом, возникает тканевая гипоксия. В итоге появляются изменения функционального состояния дыхательного центра, возникает одышка. Чем сильнее выражена сердечная недостаточность, тем резче одышка. Появление сердечной одышки приводит к тому, что ребенок вынужден принимать сидячее или полусидячее положение. При некоторых пороках развития сердца возникают гипоксические приступы; приспосабливаясь к этим приступам, дети занимают положение сидя на корточках с согнутыми и прижатыми к животу коленями. В таком положении происходит перераспределение крови, больше ее поступает к голове, прекращается головокружение, состояние ребенка улучшается.
Осмотр дает возможность обнаружить пульсацию сонных артерий и набухание шейных вен. Первые могут быть видны кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, вторые – кнаружи от нее. У здоровых детей можно наблюдать только слабую пульсацию сонных артерий. Она значительно усиливается при недостаточности аортальных клапанов. Набухание и пульсация шейных вен у детей наблюдаются только при патологии и отражают застой, возникающий при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть и при внутрисердечном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например при стенозе или недоразвитии самого предсердия, его переполнении кровью вследствие патологического сброса.
Нередко вследствие расстройства кровообращения в конечностях пальцы приобретают вид барабанных палочек, а ногти – вид часовых стекол.
Иногда при осмотре удается отметить выпячивание грудной клетки – «сердечный горб», указывающий на значительное увеличение размеров сердца.
Верхушечный толчок виден у большинства здоровых детей в виде слабой пульсации в IV, V межреберьях. Верхушечным толчком называется видимое или пальпируемое выпячивание в области верхушки сердца небольшого размера
(1-1,5 см), возникающее синхронно с систолой сердца, что соответствует удару верхушки сердца о переднюю стенку грудной клетки. Смещение верхушечного толчка в V,VI и даже VII межреберье наблюдается при гипертрофии левого желудочка, а смещение его в эпигастрий указывает на увеличение правого желудочка или на срединное положение сердца.
Данные пальпации дополняют и уточняют данные осмотра. При наложении ладони на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами, вытянутыми вдоль межреберий к аксиллярной области, удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка, наличие или отсутствие сердечного толчка и дрожания над двухстворчатым клапаном. Затем ладонь накладывается параллельно грудине слева. При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией клапанов легочной артерии. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок. В норме у детей грудного возраста верхушечный толчок можно прощупать в IV межреберье (в виде слабой пульсации), а у старших детей – в V межреберье. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (локализованный или разлитой). Разлитым толчком у детей раннего возраста следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях. Описывают высоту, силу верхушечного толчка и у старших детей его резистентность.
Усиление верхушечного толчка отмечается при физической нагрузке, при нервном возбуждении, при повышении температуры тела, при анемиях, при поражении сердца (стеноз аортальных клапанов, недостаточность аортальных и митральных клапанов, гипертрофия миокарда и т.д.). Ослабление верхушечного толчка отмечается у тучных детей, при положении на спине, при экссудативном перикардите, миокардите, коллапсе, эмфиземе легких.
Сердечный толчок в норме не определяется. Он выявляется по пульсации только при патологии. Сердечным называется толчок, который образован не только верхушкой сердца, но и стенками желудочков. Сердечный толчок чаще всего определяется при гипертрофии и дилятации отделов сердца. Иногда при пальпации сердечного толчка можно определить дрожание, называемое «кошачьим мурлыканьем». Чаще оно определяется при стенозе митрального отверстия.
Методика перкуссии сердца у детей старше 4 лет не отличается от этой техники у взрослых. У детей же раннего возраста желательно использовать ее модификации. Так, для повышения точности исследований при небольшой грудной клетке при непосредственной перкуссии используют один согнутый перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии пальцем по пальцу накладывается палец-плессиметр только одной фалангой и перкутируется по тыльной поверхности фаланги. При этом создается некоторое сгибание пальца-плессиметра.
Перкуссию сердца проводят по межреберным промежуткам в направлении от легких к сердцу, т.е. от ясного перкуторного звука к притупленному. Как только появляется первый признак притупленного звука, перкуссию прекращают и отмечают найденную границу сердца по наружному краю пальца-плессиметра, т.е. со стороны более ясного легочного звука. Последовательно определяют три границы относительной тупости сердца – правую, левую и верхнюю. Нижнюю границу не определяют, т.к. она сливается с тупостью печени.
Правая граница относительной тупости сердца перкуторно определяется в два этапа:
а) вначале находят нижнюю границу правого легкого (для этого палец-плессиметр ставят в третьем межреберье справа параллельно ребрам и по средне-ключичной линии ведут перкуссию вниз до появления тупости печени);
б) затем определяют правую границу сердца (для этого палец-плессиметр ставят параллельно правой границе сердца, располагая его на одно ребро выше найденной нижней границы правого легкого, и перкутируют до тех пор, пока не появится притупление, соответстующее правой границе сердца).
Определение левой границы относительной тупости сердца начинают с пальпаторного поиска верхушечного толчка, который приблизительно совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Затем, установив палец-плессиметр параллельно определяемой границе на межреберье, соответствующем верхушечному толчку, перкутируют от передней подмышечной линии к сердцу.
Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют следующим образом. Палец-плессиметр ставят в первое межреберье, параллельно ребрам, вблизи левого края грудины. Перкуссию ведут сверху вниз, нанося пальцем о палец удары умеренной силы до появления притупленного звука.
Границы относительной сердечной тупости
| С 0 до 2-х лет | с 2-х до 7 лет | с 7-мидо 12 лет | |
| Верхушечный толчок | в четвертом межреберье, на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии | в пятом межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | в пятом межреберье, по левой среднеключичной линии или на 0,5 см кнутри от нее |
| Верхняя граница | на втором ребре | на втором ребре | третье ребро |
| Левая граница | на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии | на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | по левой среднеключичной линии на 0,5 см кнутри от нее |
| Правая граница | по правой парастернальной линии | кнутри от правой парастернальной линии | ближе к правому краю грудины |
После определения относительной сердечной тупости следует определить и абсолютную. Техника ее определения не отличается от таковой у взрослых.
Границы абсолютной сердечной тупости
| С 0 до 2-х лет | с 2-х до 7 лет | с 7-мидо 12 лет | |
| Верхняя граница | третье ребро | третье межреберье | четвертое ребро |
| Левая граница | между левой сосковой и парастернальной линией (ближе к сосковой) | между левой сосковой и парастернальной линией (посередине) | между левой сосковой и парастернальной линией (ближе к парастернальной) |
| Правая граница | левый край грудины | левый край грудины | левый край грудины |
| Поперечник области притупления | 2-3 см | 4 см | 5 – 5,5 см |
Аускультация сердца проводится у максимально спокойного ребенка в различных положениях: лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Желательно аускультацию проводить на высоте вдоха при задержке дыхания и при полном выдохе. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают также после небольшой физической нагрузки. При выслушивании целесообразно сосредоточивать внимание на особенностях тонов в данной точке, а потом уже на характеристике шумов. Выслушивание проводится специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба – не более 20 мм.
Аускультацию сердца проводят в пяти точках в определенной последовательности:
а) первая точка – область верхушки (сюда лучше проводятся звуковые явления митрального клапана);
б) вторая точка – второе межреберье справа у грудины (выслушивание звуковых явлений клапанов аорты);
в) третья точка – второе межреберье слева у грудины (сюда проводятся звуковые волны от клапанов легочной артерии);
г) четвертая точка – нижняя треть грудины, место прикрепления мечевидного отростка (выслушиваются звуковые явления трехстворчатого клапана);
д) пятая точка (точка Боткина) – место прикрепления III – IV ребра к левому краю грудины (дополнительное выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты).
При выслушивании больного с заболеванием сердца врач не ограничивается аускультацией его в пяти точках, а перемещает стетоскоп по всей области сердца, а затем передвигает его в подмышечную, подключичную и надчревную области, а также на спину.
У детей с поражениями сердечно-сосудистой системы отдельные тоны могут усиливаться или ослабляться. Так, усиление (акцент) первого тона над верхушкой сердца может выслушиваться при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, а также при пароксизмальной тахикардии. Усиление второго тона над аортой отмечается при артериальной гипертензии, иногда в пубертатный период у здоровых подростков. Акцент второго тона над легочной артерией выявляется при открытом артериальном (боталловом) протоке, стенозе и недостаточности двухстворчатого клапана, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, склерозе легочной артерии, миокардитах, протекающих с явлениями застоя в малом круге кровообращения. Ослабление сердечных тонов выявляется при ожирении, выпотном перикардите, эмфиземе легких, сердечной слабости, коллапсе, значительном истощении ребенка. Ослаблены тоны сердца и у здоровых детей в первые месяцы жизни.
В кардиологии детского возраста большое диагностическое значение имеют шумы сердца. В зависимости от интенсивности выделяют шесть степеней сердечных шумов: I – нежный непостоянный; II – нежный постоянный; III – умеренный; IV- грубый, громкий; V – очень громкий; VI – громкий настолько, что слышен без стетоскопа.
С учетом механизма возникновения шумы сердца делятся на функциональные и органические. Функциональные шумы имеют различный генез, после устранения причины исчезают. Они возникают под влиянием неврогенных, токсических, гемодинамических и других факторов. Органические шумы необратимы, их происхождение связано с врожденными и приобретенными пороками сердца, а также с тяжелыми поражениями миокарда, развитием в нем процессов склерозирования.
При оценке результатов аускультации сердца необходимо указать зависимость шумов от фаз деятельности сердца: шум систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический или «постсистолический», мезодиастолический.
Нужно также уточнить, в каком месте шум лучше выслушивается, в каком направлении проводится, как широко иррадиирует (в подмышечную область, на спину, в шейные сосуды правой, левой стороны и т.д.).
Следует обратить внимание на то, в каком положении тела шум прослушивается особенно отчетливо, ослабляется или исчезает (в горизонтальном, вертикальном положении, на левом боку).
