2015-10-22
297
Цвет насыщенно-желтый
Реакция кислая
Уд.вес 1021
Прозрачность прозрачная
Белок не обнаружен
Сахар отрицательный
Микроскопия осадка:
Пл.эпителий 0-1 в п/з
Лейкоциты 0-1 в п/з
Заключение: анализ мочи в норме
Рентгенография органов грудной клетки (от19.09.07)
Заключение: Склероз аорты. Гипертрофия левого желудочка. Венозный застой в легких I степени.
Эхокардиография (от20.09.07)
Заключение: Дилатация ЛП, ЛЖ, ПП, восходящего отдела аорты. Склероз аорты, МК. Регургитация на МК – 3ст., ТК – 2ст. Гипертрофия ЛЖ. Нарушение локальной сократимости указанных сегментов. Легочная гипертензия. Сократительная способность миокарда резко снижена.
ЭКГ (от19.09.07)
Заключение: Отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. ЧСС 75-150.
Субэндокардиальные изменения в боковой стенке левого желудочка. Полная блокада левой ножки пучка Гисса.
УЗИ органов брюшной полости (от25.09.07)
Заключение: Хронический панкреатит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание:
ИБС: стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность II А ст., ФК III. Атеросклеротический кардиосклероз.
Сопутствующие заболевания:
Артериальная гипертензия III ст. риск IV. Полная блокада левой ножки пучка Гисса.
Хронический панкреатит.
Выставлен на основании:
-жалоб больного (на постоянную смешанную отдышку при незначительной физической нагрузке в течение последнего месяца, головокружение при подъеме с кровати и ходьбе, на постоянные, средней интенсивности, давящего характера головные боли в области затылка, на чувство дискомфорта в области сердца около 2 месяцев, возникающее обычно после физической нагрузки. А также на периодические вздутия живота и чувство тяжести в эпигастрии, которые беспокоят его на протяжении около года, а также на общую слабость и плохое самочувствие.)
-анамнеза настоящего заболевания (Усиление отдышки и чувства дискомфорта в области сердца в последние 2 месяца. Повышение АД до 220/110 мм.рт.ст. в анамнезе, 2 госпитализации по поводу АГ.)
-анамнеза жизни (АГ у обоих родителей)
-данных объективного исследования (видимая на глаз эпигастральная пульсация, над аортой - акцент II тона, увеличение относительной сердечной тупости влево)
-результатов обследования (Рентгенография органов грудной клетки - Склероз аорты. Гипертрофия левого желудочка. Венозный застой в легких I степени. Эхокардиография -Дилатация ЛП, ЛЖ, ПП, восходящего отдела аорты. Склероз аорты, МК. Регургитация на МК – 3ст., ТК – 2ст. Гипертрофия ЛЖ. Нарушение локальной сократимости указанных сегментов. Легочная гипертензия. Сократительная способность миокарда резко снижена. ЭКГ - Отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. Субэндокардиальные изменения в боковой стенке левого желудочка. Полная блокада левой ножки пучка Гисса. УЗИ органов брюшной полости - х ронический панкреатит)
ОБЩИЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1.РЕЖИМ И ДИЕТА И ОБРАЗ ЖИЗНИ (избегать физических и психологических переутомлений, вредных привычек, дробное, 5-6 раз в день, рациональное питание, богатое растительной клетчаткой, ненасыщенными жирными кислотами, витаминами и минеральными веществами, с ограничением соленой, жареной, жирной пищи, богатой холестерином и рафинированными легкоусвояемыми углеводами)
1.ИНГИБИТОРЫ АПФ (снижают АД, уменшают пред- и постнагрузку, снижают активнасть САС, РААС, увеличивают продолжительность жизни)
2.b-БЛОКАТОРЫ (Снижают АД, активность РААС, влияние симпатической системы на миокард, достоверно увеличивают продолжительность жизни и снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний)
3.АНТИКОАГУЛЯНТЫ (профилактика тромбоэмболических осложнений)
4.ЦИТОПРОТЕКТОРЫ И КАРДИОТРОФЫ (коррекция метаболических нарушений в миокарде)
5.СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА
6.ВИТАМИНЫ
7.АНТИОКСИДАНТЫ
ЛЕЧЕНИЕ
Эналаприл по 20мг 2 раза в сутки
Атенолол по 50мг. 1 раз в день
Ацетилсалициловая кислота по 100мг 2 раза в сутки
Дипиридамол по 75мг. 3 раза в сутки
Триметазидин по 20мг. 3 раза в сутки
Антиоксикапс по 1 капсуле 1 раз в сутки
Поливитаминные комплексы
Настой валерианы
ДНЕВНИКИ
4.10.07
Жалобы на головокружение и отдышку при вставании с кровати, на чувство дискомфорта в области сердца, на плохой сон. В процессе лечения в стационаре больного стали реже беспокоить головные боли, они стали меньшей интенсивности. Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, влажность нормальная, видимые слизистые розового цвета. Брюшной тип дыхания, 20/мин, ритм дыхания правильный. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют, пульс 70 ударов в минуту, одинаковый на разных руках, ритмичный; АД 140/85мм.рт.ст. на обеих руках.
Язык умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации, видимая перистальтика отсутствует; тонус мышц брюшной стенки в норме. Граница печени по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме. Утренняя и вечерняя температура в норме.
У больного наблюдается положительная динамика (снижение интенсивности головных болей).
.
5.10.07
Жалобы на головокружение и отдышку при вставании с кровати, на чувство дискомфорта в области сердца. Больной перестал жаловаться на плохой сон. Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, влажность нормальная, видимые слизистые розового цвета. Брюшной тип дыхания, 22/мин, ритм дыхания правильный. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют, пульс 75 ударов в минуту, одинаковый на разных руках, ритмичный; АД 140/90мм.рт.ст. на обеих руках.
Язык умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации, видимая перистальтика отсутствует; тонус мышц брюшной стенки в норме. Граница печени по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме. Утренняя и вечерняя температура в норме.
У больного наблюдается положительная динамика (перестал беспокоить плохой сон, улучшилось общее самочувствие).
Больной продолжает лечение в ГЦГКБ в кардиологическом отделении.
ЭПИКРИЗ
