Хр.миофиброз предплечий и плечевого пояса

Патогенез: заболевание относится к первично хроническим дистрофическим процессам, в развитии которого имеется определенная стадийность. Выделяют 3 стадии процесса:

1. миалгия

2. миозит

3. фибромиозит

Миозит является асептическим воспалением с наклонностью к образованию соединительной ткани. Термин «фибромиозит» и синоним его «миофасцит», широко применяемые в отечественной литературе, аналогичны термину «миофиброз» из международной классификации болезней для обозначения миофибродистрофических нарушений.

Профессиональные группы: строительные профессии, швеи, прядильщики, заготовщики обуви, штамповщики.

Этиологические факторы: часто повторяющиеся движения, статодинамические нагрузки, неудобная рабочая поза.

Клиника: миалгии могут наблюдаться у малостажированных рабочих, недостаточно тренированных, в период их адаптации к новой работе (при стаже до 2 лет). Вначале возникают боли в одной или нескольких мышцах, наиболее подвергающихся физической нагрузке, возникающие после работы и самостоятельно исчезающие в покое. Возможно уже в этой стадии возникновение болезненных триггерных точек. Продолжающееся воздействие неблагоприятных производственных факторов приводит к прогрессированию процесса. Функциональные изменения в мышцах (повышение тонуса, изменения обменных процессов) перерастают в более глубокие структурные нарушения. В процесс при этом вовлекаются не только мышцы. Но и фасции, другие соединительнотканные образования. Изменяется характер болей – они становятся ноющими, ломящими, усиливаются во время отдыха. При глубокой пальпации выявляется изменение тонуса и структуры мышц. В отдельных мышечных пучках – участки уплотнения.

Диагностика миофасциального синдрома не проста, так как одновременно могут страдать несколько мышц, зоны отраженных болей могут перекрывать друг друга. В этом случае имеет место сложный болевой паттерн с комбинацией различных болевых зон, вызванный триггерными точками, расположенными в нескольких мышцах. Помочь в постановке диагноза могут следующие клинические ориентиры, предложенные Тревеллом и Симонсом в 1989 г.

1. История развития боли. Характерна четкая связь боли с физической перегрузкой, возникновение ее после длительного пребывания в одном неудобном положении, после прямого переохлаждения мышцы.

2. Распространение боли. Существенно, что боль распространяется в области (зоны отраженных болей), достаточно отдаленные от напряженной, спазмированной мышцы.

3. В мышцах никогда не наблюдаются гипо - или атрофии. В мышцах обязательно определяются плотные болезненные тяжи.

4. В пределах напряженных мышц пальпируются участки еще большего болезненного мышечного уплотнения. Их болезненность резко усиливается принадавливании – симптом прыжка.

5. Характерна четкая воспроизводимость боли в зоне отраженных болей при сдавливании или проколе активных триггерных точек.

Заболевание развивается при достаточно большом стаже работы (в среднем более 20 лет).

Частным случаем миофасцита мышц предплечья является эпикондилез плечевой кости, являющийся своеобразным сочетанием миофиброза, тендовагинита и периостита. Другие названия плечевого эпикондилеза - локоть прачки, теннисиста, фехтовальщика, виолончелиста, писателя.

Профессиональные группы: кузнецы, каменщики, вальцовщики, шлифовщики, полировщики, штукатуры и др.

Этиологические факторы: выполнение частых разгибательно-сгибательных и ротационных движений в локтевом суставе, особенно с физическим усилием.

Клиника. Заболевание развивается постепенно. Появляется ноющая боль в области надмыщелка - вначале при форсированных движениях предплечья и напряженной экстензии кисти. Со временем боль усиливается и возникает при любых движениях в локтевом суставе. Постоянным симптомом является болезненность при пальпации латерального надмыщелка. Возможно выявление болезненности при пальпации мышц разгибательно-супинаторной группы, наличие в них болезненных мышечных уплотнений. Внешние изменения отсутствуют. Характерно наличие двух симптомов: 1) симптом Томпсена - резкая боль в зоне надмыщелка при напряженной экстензии кисти; 2) симптом Вэлша - появление боли при быстром выпрямлении руки с одновременной супинацией предплечья. У всех больных отмечается снижение мышечной силы на больной стороне. Рентгенологические изменения появляются лишь при большой давности заболевания и заключаются в образовании параоссальных уплотнений у контура надмыщелка, обызвествлении связок.

Теносиновиты

Представляют собой поражения синовиальной оболочки сухожильных влагалищ мышц дегенеративно-дистрофического характера.

Профессиональные группы: портные, машинистки, ткачи, каменщики и др.

Этиологические факторы: значительные статодинамические нагрузки, особенно при выполнении большого числа движений пальцами, кистью. Обычно поражаются сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев кисти.

Клиника: При хроническом крепитирующем тендовагините=теносиновите патологический процесс чаще развивается в области запястного канала, по ходу сухожилий сгибателей. Сухожилия болезненны, нередко утолщены. На ладонной поверхности запястья и предплечья определяется болезненная припухлость и прощупываются «рисовые тела». Боль по ходу пораженных сухожилий усиливается при пальпации и активных движениях с участием соответствующих мышц, а при пассивных движениях отсутствует. Хронический тендовагинит может развиваться исподволь или же быть следствием рецидива крепитирующего. Нарастающий фиброз соединительно-тканных образований может приводить к сужению синовиального пространства и нарушению движений (стенозирующий тендовагинит).

Плечелопаточный периартроз ( ПЛП) представляет собой совокупность рефлекторных мышечно-тонических и дистрофических изменений в мышцах, фиксирующих сустав, и других периартикулярных образованиях. В последние десятилетия термин ПЛП практически исчез из научной медицинской литературы. Современный уровень знаний о заболеваниях периартикулярных тканей плечевого сустава позволяет отчетливо дифференцировать их между собой. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагноз ПЛП отсутствует; все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации, предложенной T.Thornhill (1989 г.):

Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава T.Thornhill (1989 г.)

1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы)

2. Тендинит двуглавой мышцы плеча

3. Кальцифицирующий тендинит

4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава

4. Ретрактильный капсулит

Данная классификация логично дополняется «синдромом столкновения плеча» или «синдромом сдавления ротаторов плеча, супраспинальным синдромом» (М75.1 по МКБ-10). Эта патология известна в международной литературе как impingement syndrome, subacromial impingement syndrome, impingement shoulder syndrome и представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке, связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава. Эта нозологическая форма еще не получила общепринятого русскоязычного названия. В связи с этим, целесообразнееиспользовать термин «субакромиальный синдром».

Для профессиональных поражений периартикулярной области плечевого сустава характерно постепенное и довольно медленное развитие, склонность к рецидивам, начало в возрасте 30-40 лет (когда отсутствуют инволютивные изменения в периартикулярных тканях), при профстаже не менее 5 лет.

Профессиональные группы: маляры, штукатуры, плотники, кузнецы и мн.др.

Этиологические факторы: частое отведение-приведение и поднимание-опускание работающей руки, особенное форсированные, со значительным физическим усилием, что неизбежно приводит к травматизации периартикулярных тканей.

Клиника. Анализ жалоб пациента позволяет сделать предварительный вывод о локализации пораженной структуры (табл.3):

Таблица 3

Определение пораженных структур области плечевого сустава

на основании жалоб пациента

Боль, ограничение движения	Пораженная структура
Отведение руки	Сухожилие надостной мышцы, субакромиальная сумка
Максимальный подъем руки вверх	Ключично-акромиальный сустав
Наружная ротация (попытка причесаться)	Сухожилия подостной и малой круглой мышц
Внутренняя ротация (попытка завести руку за спину)	Сухожилие подлопаточной мышцы
Сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи)	Сухожилия двуглавой мышцы плеча
Нарушены (болезненны и/или ограничены) все движения	Поражение капсулы (или собственно плечевого сустава)

Рентгенологическая диагностика периартикулярных поражений области плечевого сустава складывается из признаков поражения проксимального отдела плечевой кости и периартикулярных мягких тканей, окружающих плечевой сустав.

К рентгенологическим симптомам поражения плечевой кости относятся остеосклероз, неровность и/или нечеткость контура кости, деформация, остеофиты в местах прикрепления связок к большому бугорку. Локальный, в области большого бугорка, или околосуставной остеопороз, единичные или множественные кистовидные просветления костной ткани в области большого бугорка и плечевой головки могут дополнять общую картину поражения костей.

Вторым видом патологических изменений является отложение солей кальция в мягкие ткани плечевого сустава. Наиболее часто кальцификаты определяются в толще сухожилия надостной мышцы. На рентгенограмме при этом обызвествления будут видны рядом с большим бугорком или несколько выше его. При поражении сухожилия подостной мышцы тень кальцификата располагается несколько ниже большого бугорка, а если кнаружи от него, тогда можно говорить о поражении слизистой оболочки сумки плечевого сустава. Кроме этих основных мест, где определяются кальцификаты, соли кальция также откладываются в мышцах, в коракоакромиальной и коракоключичной связках.