При развившемся столбняке больные нервозны, жалуются на чувство страха, потливость, бессонницу, вздрагивания

Острая специфическая хирургическая инфекция.

Столбняк

Столбняк - острое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое споровой анаэробной палочкой Cl. Tetani.

Причины возникновения и механизмы развития болезни. Естественным резервуаром данного микроорганизма является кишечник человека или животного. Оттуда палочки столбняка попадают во внешнюю среду, в основном - в почву, где и содержатся в виде спор (семян, покрытых плотной капсулой, защищающей их от вредных для них воздействий). Из внешней среды возбудитель попадает в организм человека при повреждениях кожи, сопровождаемых загрязнением землёй или пылью во время работы на даче, на стройке или дома, а также во время родов, абортов при нарушении правил стерильности. Столбнячная палочка, находясь в ране, вырабатывает токсин в состав, которого входят 2 компонента. Один (тетаноспазмин) вызывает судороги и второй (тетаногемолизин), вызывающий разрушение эритроцитов. Токсин поражает двигательные центры спинного и продолговатого мозга, распространяясь в организме двумя путями: по ходу нервов, а также с током крови. В развитии заболевания главную роль играет тетаноспазмин.

Инкубационный (скрытый) период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней и более. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Для развития заболевания необходимы следующие условия:

1. возбудитель;

2. достаточное количество микроорганизмов;

3. наличие нежизнеспособных тканей и инородных тел в ране;

4. запоздалая хирургическая обработка раны, анемия, длительное нахождение жгута на конечности;

5. переохлаждение пострадавшего;

6. отсутствие у больного иммунитета, который формируется с помощью профилактических прививок (АКДС, АДС, АДС-М).

Причиной смерти при столбняке является удушье, которое вызвано судорогами дыхательных мышц или параличом дыхательного центра, а также остановкой сердца, возникшей под влиянием судорог.

Клиническое течение и диагностика. Следует отметить, что диагноз столбняка основывается на клинических проявлениях. Другие виды специальных исследований (бактериологические) не имеют решающего значения, т.к. на ранних сроках болезни в ране не всегда обнаруживается столбнячная палочка.

Общими признаками столбняка, наблюдающимися в продромальном (начальном) периоде являются: недомогание, слабость, затруднение при глотании. К начальным проявлениям заболевания относятся: стреляющие, дёргающие боли в ране с иррадиацией вдоль конечности, повышенная местная потливость, появление неприятных ощущений в области раны, сопровождающихся повышением мышечного тонуса, самопроизвольное изменение положения конечности. При наличии вышеперечисленных изменений следует провести исследования с целью выявления повышенной рефлекторной активности мышц: осмотр раны (при этом можно обнаружить мышечные подёргивания в ней), определить тонус затылочных мышц. Ранними признаками столбняка считаются такие признаки:

1. спазм жевательных мышц при поколачивании по углу нижней челюсти или по передним зубам.

2. Появление спазма мышц при постукивании или сдавлении конечности вблизи раны.

В норме эти рефлексы вызвать не удаётся, а при столбняке они появляются за 24-72 часа до развития классических симптомов.

При развившемся столбняке больные нервозны, жалуются на чувство страха, потливость, бессонницу, вздрагивания.

Кардинальными симптомами столбняка являются: болезненное затвердение мышц, общие судороги. Классическая триада симптомов - тризм (болезненный спазм жевательной мускулатуры), "сардоническая улыбка" (судороги мимической мускулатуры), опистотонус (сокращение мышц спины и конечностей, приводящая к переразгибанию туловища).

Восходящая форма характеризуется первоначальным появлением судорог вокруг раны. При нисходящем столбняке судорожные сокращения начинаются с жевательной и мимической мускулатуры. Прогрессирование заболевания приводит к распространению судорог на мышцы туловища, спины, конечностей с развитием опистотонуса. Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями: светом, резким звуком, лёгким толчком. Продолжительность судорог от нескольких секунд до нескольких минут. Они сопровождаются выраженными болями в мышцах. Сознание при этом сохраняется. Во время общих судорог может наступить остановка дыхания, приводящая к асфиксии и смерти.

Лечение. Больному необходимо создать полный покой. Общее лечение включает: борьбу с судорогами, облегчение дыхания, внутривенные вливания, антибактериальную и антитоксическую терапию. При местных судорогах применяют противосудорожные препараты (сибазон, реланиум и др.). В качестве анальгетика назначают наркотики. В тяжёлых случаях, при коротком начальном периоде заболевания, быстром прогрессировании судорог, неэффективности проводимой терапии, недостаточности дыхания, развитии пневмонии показано проведение искусственной вентиляции лёгких с выключением собственного дыхания под наркозом.

Специфическую терапию необходимо начинать как можно раньше. Через 2-3 суток токсин исчезает из крови, проникает в нервные клетки и становится недоступным для антитоксина. Лечат больных противостолбнячной сывороткой и противостолбнячным гамма-глобулином, а также столбнячным анатоксином (препарат, похожий на токсин столбняка, помогает выработать к токсину устойчивость).

Местное лечение заключается в проведении полноценной хирургической обработки раны: рассечение её, удаление всех видимых изменённых тканей. Рану не зашивают, т.к. бактерии столбняка на воздухе погибают.

Специфическая профилактика столбняка. Плановая иммунизация проводится военнослужащим, сельхозработникам, строителям путём введения столбнячного анатоксина по определённой схеме. Для иммунизации детей до 12 лет применяют АКДС.

Экстренная профилактика столбняка у привитых людей заключается в однократном введении 0,5 мл анатоксина, у непривитых - во введении 1 мл анатоксина и 3000 МЕ сыворотки. Через месяц необходимо ввести ещё 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год ещё 0,5 мл анатоксина.

Первая помощь. Если вы поранились, работая на улице, в земле или даже дома, вам необходимо обратиться к врачу. Любая травма чревата развитием столбняка. Ведь недавняя эпидемия дефтирии и сопровождающий её всплеск столбняка доказали, что люди не имеют достаточного иммунитета против этих болезней. Профилактические прививки должны быть сделаны 1 раз в 10 лет (для взрослых), тогда существует гарантия того, что вы не заболеете. Даже несмотря на недавнюю прививку, в травмопункте после обработки раны вводят столбнячный анатоксин, с учётом того, что ваша иммунная защита с течением времени ослабла. В тех случаях, когда прививка была сделана давно, то вводят ещё и противостолбнячную сыворотку. Это меры экстренной профилактики. Бывают случаи, когда и это не помогает. Тогда при первых же признаках, описанных выше обращайтесь к врачу!!!

Уход за пациентом. Пациент находится в реанимационном отделении в отдельной палате с затемненными окнами и мяг­ким покрытием полов. Пациента укладывают на мягкую по­стель. Персонал должен соблюдать тишину: резкие звуки и яр­кий свет вызывают у пациента приступы судорог. Все манипу­ляции и кормление проводят после введения противосудорожных средств. Пациента кормят жидкой пищей, при затрудне­нии глотания применяют чреззондовое или парентеральное пи­тание. При нарастании частоты и длительности судорог вводят миорелаксанты длительного действия и переводят пациента на искусственную вентиляцию легких через интубационную труб­ку или трахеостому.

При наблюдении за пациентом необходимо измерять арте­риальное давление, подсчитывать пульс, частоту дыхания, сле­дить за функцией почек (подсчитывать суточный диурез), же­лудочно-кишечным трактом, за составом крови (сдача крови на общий анализ).

Экстренная профилактика столбняка. Экстренную профилактику столбняка проводят при: I травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

-- обморожениях и ожогах II-III-IV степени;

-- проникающих ранениях желудочно-кишечного тракта;

-- внебольничных абортах;

-- родах вне медицинских учреждений;

--гангрене или некрозе тканей любого типа;

-- длительно текущих абсцессах, карбункулах и другой гной­ной инфекции;

--укусах животными.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первич­ной хирургической обработке раны и одновременной иммуно­профилактике. Профилактику следует проводить как можно раньше.

Противопоказанием к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются:

-- повышенная чувствительность к препарату;

--беременность.

При обращении пациента к врачу по поводу травмы обяза­тельно решается вопрос о проведении экстренной профилакти­ки столбняка. Профилактика не проводится:

--I пациентам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в со­ответствии с возрастом или полном курсе иммунизации не более 5 лет назад у взрослого человека;

--2 пациентам., у которых по данным экстренного иммуноло­гического контроля, титр столбнячного антитоксина в сы­воротке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответ­ствует титру выше 0,1МЕ/мл по данным биологической реакции нейтрализации. Титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови может быть определен в течение 1,5-2 часов с момента обращения пациента в лечебно-профи­лактическое учреждение для оказания травматологичес­кой помощи. При экстренной иммунопрофилактике применяются адсор­бированный столбнячный анатоксин (АС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержа­нием антигенов (АДС-м), сыворотка противостолбнячная лоша­диная очищенная концентрированная (ПСС), иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ).

Если у пациента титр столбнячного антитоксина в пределах 1:20-1:80 (0,01—0,1 МЕ/мл), то с целью профилактики вводит­ся только 0,5 мл АС или 0,5 мл АДС-м. Такая же профилактика проводится детям и подросткам, если не была проведена после­дняя возрастная ревакцинация; взрослым, если после полного курса иммунизации прошло более 5 лет; людям, прививочный анамнез которых неизвестен, а противопоказаний к проведению прививок нет.

Если у пациента титр столбнячного антитоксина менее 1:20 (0,01 МЕ/мл), то вводится 1 мл АС и 300 ME ПСС после прове­денной пробы или 250 ME ПСЧИ.

Перед введением этих препаратов медицинская сестра тща­тельно осматривает ампулу (этикетку, срок годности, наличие осадка в ампуле или ее трещины), встряхивает АС до получе­ния гомогенной взвеси, хорошо обрабатывает кожу в месте вве­дения 70 % спиртом, препараты набирает одной иглой, а для инъекции использует другую иглу, ПСС хранит, накрыв сте­рильной салфеткой, не более 30 мин.

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержа­щих столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым пациентом наблю­дают в течение часа после проведения прививки. Пациента по­мещают в палату, где есть все необходимое для проведения про­тивошоковой терапии. У пациента оценивают общее состояние, наличие головной боли или головокружения, аллергической сыпи или покраснения кожи, измеряют температуру тела, арте­риальное давление, подсчитывают пульс и частоту дыхания.

Сибирская язва

Сибирская язва вызывается очень стойкой спороносной па­лочкой сибирской язвы. Заражение человека происходит от боль­ных животных при уходе за ними или выделыванием шкурок. Инкубационный период длится 2-7 дней. Существует три фор-мы заболевания: кожная, кишечная, легочная. В хирургичес­ком отделении лечится кожная форма, которая развивается в виде карбункула.

Заболевание начинается с образования зудящего узелка на коже с геморрагической пустулой на вершине, вокруг усилива­ется гиперемия и отек тканей. После прорыва узелка ранка по­крывается твердым струпом черного цвета, вокруг опять обра­зуются сливающиеся мелкие пузырьки с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Карбункул безболезнен и отсут­ствует выделение гноя. Общее состояние страдает только при развитии сепсиса.

Лечение проводится в стационаре, пациент изолируется в отдельную палату. Сибиреязвенный карбункул лечится консер­вативно: иммобилизация.конечности, мазевые повязки, анти-биотикотерапия, введение специфической противосибиреязвен-ной сыворотки.

Дифтерия ран

Дифтерия ран развивается при попадании в рану палочки Леффлера. Дифтерийная палочка устойчива к холоду и высу­шиванию, но под действием солнечных лучей, а также дезин­фицирующих средств погибает через несколько минут. Источ­ником дифтерийной инфекции является больной человек или бациллоноситель. Передается воздушно-капельным и контакт­ным путем.

Клинически дифтерия ран проявляется образованием на по­верхности раны трудно снимающихся серых или серовато-жел­тых пленок. Вокруг раны нарастает отек и гиперемия тканей. Общее состояние тоже страдает, появляется интоксикация, по­вышение температуры тела, поражается мышца сердца, печень, почки, нервная система, нарастает расстройство кровообраще­ния. Бактериологическое исследование пленок позволяет уточ­нить диагноз.

Лечение пациента проводится в стационаре с изоляцией его в отдельную палату. Пациенту вводится антитоксическая про­тиводифтерийная сыворотка, проводится симптоматическое ле­чение, дезинтоксикационная терапия.

Местно накладываются повязки с растворами антибиоти­ков, антисептиков или с антитоксической противодифтерий­ной сывороткой, проводится иммобилизация конечности.