1 Паспортные данные: ФИО, возраст, пол, место проживания, профессия.
2 Субъективное обследование. Обследование называется субъективным потому что проверить истинность предоставляемой пациентом информации не всегда можно проверить. Реализуется субъективное обследование через РАССПРОС.
А) Сбор жалоб. Сбор жалоб бывает пассивный и активный.
- пассивный: последовательно задаются два вопроса на которые мы ждём самостоятельного ответа пациента. Первый: «На что вы жалуетесь?» После того как пациент ответил, задаем второй вопрос: «Что вас ещё беспокоит?» На этом этапе важно быть внимательным и терпеливым.
- активный: тщательным образом уточняются сведенья по каждому названному пациентом симптому.
Пример: практически более 90% заболеваний проявляются болью. Медсестра выясняет
- локализация
- иррадиация
- характер боли (колющая, режущая, жгучая, дёргающая)
- интенсивность (Острая, тупая, невыносимая)
- динамика боли во времени (постоянная, периодическая, приступообразная)
|
|
- причина вызывающая боль (движение, приём пищи, дыхание, нервное состояние)
- сопутствующие боли симптомы (тошнота, головокружение)
После этого еще необходимо дополнительно выяснить следующие сведенья:
- характер сна пациента
- аппетит
- физиологические отправления
Б) История настоящего заболевания. Тщательным образом собирается информация, касающаяся настоящего заболевания. Выясняются следующие данные:
- время начала заболевания (когда появились первые симптомы?)
- с чего началось заболевание (какие симптомы были первыми?)
- причина с которой пациент связывает начало заболевания
- как менялось состояние пациента с течением времени (какие симптомы появились потом? Как менялось общее состояние, работоспособность?)
- обращался ли пациент за медицинской помощью (если, да, то куда, когда, какие есть медицинские документы?)
- занимался ли пациент самолечением (какие лекарственные препараты применял с каким эффектом?)
- что послужило непосредственной причиной к настоящему обращению.
В) История жизни
У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.
1 Указываются краткие биографические сведения:
- место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни,
- образование с указанием особенностей физического и умственного развития.
2 Уточняется профессиональный анамнез:
- с какого возраста работает,
- основная профессия и ее изменения,
- условия работы,
- характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха),
|
|
- продолжительность рабочего дня,
- наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).
3 Бытовой анамнез
- условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха)
- режим питания.
4 Вредные привычки
- характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики),
- с какого возраста и как часто.
5 Перенесенные заболевания и травмы
- перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода,
- серьезные травмы, в том числе и нервно-психические,
- перенесенные тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония и пр.),
- сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии.
6 Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)
- четко указывается наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, малярия, венерические болезни,
- гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев.
7 Гинекологический анамнез (для женщин)
- начало менструаций, их характер, дата начала последних менструаций (для выбора времени выполнения планового оперативного вмешательства, производить которое на фоне менструации нежелательно из-за нарушений свертывающей системы в этот период),
- число беременностей, родов, абортов,
- при наличии климакса — его проявления.
8 Аллергологический анамнез
- непереносимость лекарственных препаратов,
- бытовая и пищевая аллергия,
- характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и пр.).
9 Наследственность
- здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сестры),
- причина смерти прямых родственников,
- при наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания указать, страдают ли им прямые родственники.