За Hippins (1964): 1. Супутні явища. 2. Побічні ефекти. 3. Ускладнення.
Обумовлені:
1. Хімічними і фармакологічними властивостями самого препарату.
2. Кількістю і способом виведення препарату.
3. Особливістю організму хворого.
За Delay et Deniker:
За проявами.:
1) Акінето-гіпертонічний синдром (паркінсонізма);
2) Гіперкінето-гіпертонічний (гіперкінези);
3) Гіпертонічний (акатізія, тасікінезія);
4) Дискінезії.
Пароксизмальні
Локальні: синдром Куленкампфа-Тарнова: раптово виникаюче тонічне напруження м'язів роту, шиї, язика, глотки з примусовим висолоплюванням язика, з порушенням функції дихання;
- окулогіридний криз (судорога погляду);
- тортиколіс (кривошия);
- торсійний спазм - тонічне скорочення м'язів з вичурним штопороподібним перекручуванням, вигинанням тулуба;
Генералізовані:
- екситомоторні кризи - раптово виникаюче моторне збудження із змушеними позами, опістотонус;
- вегетативні екстрапірамідні кризи (профузний піт, гіперсалівація, сльозоточивість, тахікардія);
За характером перебігу.
|
|
- Гострий: акінето-гіпертонічний або гіпертонічний.
- Підгострий: акінето-гіпертонічний або гіперкінетичний.
- Затяжний.
- Хронічний (з явищами ганібалізму - розмашисті рухи руками, що нагадують кидання).
За дією
1. Неспецифічна седативна дія — зниження дози препарату до оптимальної.
2. Антиадренергічна дія у вигляді ортостатичної гіпотонії. Утруднення еякуляції, пов'язане з блокадою альфа—1-адренорецепторов.
3. Екстрапірамідні розлади унаслідок блокади дофаминових рецепторів базальних ядер:
а) Гостра дистонія. У вигляді раптового спазму потиличних, ротових, окорухових м'язів і м'язів тулуба. Частіше спостерігається на 1—2 тижні лікування. Купірується в/в або в/м введенням бензатропіна (0,5—2 міліграми) або дифенгідрамина (25—50 міліграм);
б) Акатизія — рухове занепокоєння, патологічна непосидючість;
в) Паркінсонізм віявляється класичною тріадою:
1) Гіпокінезія.
2) Підвищення м'язового тонусу.
3) Тремор у спокої.
Полегшення при акатизії і паркінсонізмі приносять бета-адреноблокатори| і антипаркинсонічн і| засоби|кошти| з|із| М-холіноблокируючою дією, бензодіазепіни|;
Екстрапірамідні розлади:
1. Ранні дискинезії.
2. Акатизія.
3. Паркінсонізм (2-3 тижні).
4. Пізні дискінезії (більше 6 місяців після відміни).
I. Злоякісний нейролептичний синдром: галюцинаторно-параноідний, онейроідно-кататонічний аментивноподібний апалічний (посилені рефлекси + двостороння патологія + підвищений м'язовий тонус + реакція на хворобу + підвищення температури до 40 град. + сальність обличчя + сухість слизових + гіперемія обличчя + тахіаритмія + печінкова і ниркова недостатність + парез і атонія кишечника + нетримання сечі і калу).
|
|
Допомога: 1. Дезінтоксикація.
2. Вітаміни + гормони.
3. Гемосорбція.
II. ДВЗ-синдром - диссиміноване внутрішньосудинне згортання
крові, тобто повна розбалансованість гомеостазу (гіпер- гіпокоагуляція). Основа - згортання крові в дрібних судинах виснаження коагуляційного потенціалу (тромбоцитів < 100 000 в 1куб.мм, фібріногену < 1 г/л, падіння протромб.індексу - 48%).
1. Альбумін, реополіглюкін, гемодез.
2. Гепарин 10 000 - 15 000 од/добу.
III. Гранулоцитопенія (лепонекс). Переливання крові, еритроцитарної маси.
Пізня дискінезія розвивається при тривалому прийомі нейролептиков (більшою мірою залежить не від дози нейролептика, а від періоду експозиції). Її розвиток пов'язують з постійною блокадою дофамінових рецепторів базальних гангліїв і порушенням балансу між дофаминергичною і холинергічною системами. При розвитку пізньої дискінезії слід відмінити нейролептик і перейти на терапію атиповими антипсихотиками.
4. Побічні ефекти з боку внутрішніх органів:
а) Кардіотоксична дія (подовження|видовження| інтервалу QT| на ЕКГ, шлуночкова аритмія);
б) М-холіноблокуюча дія: тахікардія, сухість в роті|у роті|, загострення глаукоми, затримка сечовипускання, закрепи і кишкова непрохідність|непрохідний|;
в) Гепатотоксична дія;
г) Лейкопенія і агранулоцитоз;
д) Алергічні шкірні|шкіряні| реакції.
Соматичні ускладнення частіше виникають у немолодих|літніх| і ослаблених хворих.
5. Злоякісний нейролептичний синдром. Характеризується м'язовою ригідністю, дистонією, акінезією, мутизмом, оглушенням, ажитацією. Вегетативні симптоми у вигляді підвищення температури до 41 град. С, пітливості, тахікардії, підвищення артеріального тиску. Спостерігається токсичний висип, підвищення проникності судинних стінок, печінкова недостатність. Висока вірогідність летального результату при розвитку нейролептичного синдрому.
Лікування: негайна відміна нейролептиків|; охолоджування|охолодження| хворого; підтримка водно-електролітного балансу і інших житєво-важливих|поважних| функцій; симптоматичне лікування гіпертермії; протипаркінсонічні| засоби|кошти|; міорелаксанти; бромокриптин| або амантадін|; великі дози ноотропів|; гіпербарична оксигенація; гемодіаліз, екстракорпоральна гемосорбція| і плазмаферез.
Транквілізатори (анксиолітики|)
Термінологія:
Снодійний засіб — що викликає сон. Седатівний засіб — значне заспокоєння або зменшення емоційної напруги без снодійного ефекту.
Транквілізатори — заспокійливі засоби, що не змінюють свідомість. Більшість транквілізаторів надає анксиолітичну (що усуває тривогу) дію, зменшує нервову напругу, не впливаючи на інші функції мозку.
Біологічні теорії тривоги:
1. Теорія порушення вегетативної НС.
2. Нейротрасміттерная теорія.
3. ГАМК-теорія|.
4. Серотонінова і норадреналинова| теорії.
5. Теорія ролі інших нейромедіаторів: ендорфінів, енкефалінів, гістаміну, ацетілхоліну|Ацетилхоліну|, аденозіну|.
Нейроанатомічні структури головного мозку, що беруть участь в розвитку тривоги:
1. Підкіркові відділи: синя пляма, ядра шву, лімбична| система, септогіпокампальний| шлях|дорога|, поясна звивина.
2. Кора мозку: лобові і скроневі відділи.
Механізм дії снодійних|снотворних| і седативних| препаратів, транквілізаторів нерозривно пов'язаний з ГАМК. Анксиолітіки і транквілізатори активізують ГАМК в наступних|слідуючих| утвореннях: у вставних нейронах кори півкуль, стриарних| аферентних шляхах|дорогах|, мигдалеподібному|мигдалевидному| тілі, блакитній|голубій| плямі, чорній субстанції і клітках|клітинах| Пуркиньє мозочка.
Класифікація препаратів переважно з|із| гіпнотичною і анксиолітичною| дією (Fleming|, Shapiro|, 1992)
|
|
Бензодіазепінові транквілізатори | |
Гипнотіки | Анксиолітіки |
Флуразепам, Нітразепам (Dalmane) | Хлордіазепоксид (Lidrium) |
Темазепам (Restoril, Signopam) | Діазепам (Valium), сібазон, Relanium |
Тріазолам (Halcion) | Альпрозалам (Xanax, Cassadan) |
Радедорм (Radedorm) | Лоразепам (Ativan, Merllit) |
Квазепам (Cvazepam) | Оксазепам (Serax) |
Мідазолам (Dormicum) | Хлоразепат, клоразепам (Tranxene) |
Естазолам | Бромазепам (Bromazepam) |
Кетазолам (Cetazoiam) | |
Клоназепам (Clonazepam) | |
Небензодіазепінові препарати | |
Зопіклон (Imovan, Ivadal) | Мепробомат (Equanil) |
Етінамат (Valmid) | Гідроксизин (Vistaril, Atarax) |
Золпідем (Ambien) | Буспірон (BuSpar) |
Доксиламін (Donormil) | Бромокриптин (Bromocriptine) |
Транквілізатори представлені переважно групою бензодиазепінів, що володіють снодійною, седативною, анксиолітичною, протисудомною і центральною миорелаксируючою дією.
Бензодіазепіни відрізняються один від одного потужністю, швидкістю інактивированія і виділення з організму.
Бензодіазепіни — непрямі агоністи ГАМК. Вони впливають на канальці іонів хлора, сполучених з ГАМК-рецепторами. У головному мозку існує 2 підтипи бензодіазепінових рецепторів — BZ1 і BZ. Найбільша їх кількість знаходиться в мигдалеподібному тілі, яке є центром анксиолітичної дії. Бензодіазепіни діють в основному на ретикулярну формацію, знижуючи сприйняття імпульсів з чутливих рецепторів на лімбичну систему і зменшуючи емоційне забарвлення; на серединний пучок переднього мозку, з яким асоціюється відчуття нагороди або покарання; на область гіпоталамуса.
Бензодіазепіни надають вплив на інші нейромедіатори (катехоламіни, серотонін).
Укорочують час засипання, зменшують кількість пробуджень і збільшують загальну|загальну| тривалість сну.
При призначенні бензодіазепінів| враховуються фармакокінетичні| особливості:
1. Швидкість всмоктування і проникнення в ЦНС (розчинність в жирах).
2. Період напіввиведення або елімінації.
3. Наявність активних метаболітів|.
4. Період напівелімінації активних метаболітів|.
Приклад|зразок|: Тазепам — період напіввиведення 6—8 г, метаболіти| неактивні.
|
|
Тріазолам — період напіввиведення 2—4 г, але|та| активні метаболіти| до 7 г.
Лорметазепам — період напіввиведення 9 ч, метаболіти| неактивні, але|та| при щоденному прийомі препарат трохи кумулюється|.
Бензодіазепіни привертають підвищену увагу у зв'язку з можливим формуванням залежності. Дійсна фізична залежність від бензодіізепинів при вживанні в терапевтичних дозах розвивається рідко, особливо при тривалості прийомі менше 1 місяця. На думку Р. Шейдера (1998), формування залежності при прийомі терапевтичних доз бензодіазепінів — ідіосинкразія. Вона спостерігається частіше у випадках поєднаного зловживання алкоголем або транквілізаторами (снодійними) хворим або його родичами.
Фізична залежність і синдром абстинента свідчать про те, що хворий приймав препарати в дозі, вище терапевтичної як мінімум в 2—3 рази.
Симптоми абстиненції: тривога, дисфорія, оніміння кінцівок|скінченностей|, непереносимість яскравого світла і гучних звуків, нудота, пітливість, м'язові сіпання або судоми.
Правила призначення бензодіазепінів (P. Baumann, С. Calanca, 1998):
1. Ретельний відбір пацієнтів.
2. Не прописувати бензодіазепіни| молодим пацієнтам.
3. Починати з максимально малої дози.
4. Якщо не спостерігається поліпшення|покращання| протягом 4—6 тижнів, припинити лікування.
5. При панічних атаках, фобічних| розладах переважно використовувати антидепресанти. При вегетативних симптомах застосовувати бета-блокатори|.
6. Виписувати рецепт на обмежений період часу.
7. Перевага|преференція| при лікуванні тривоги бензодіазепінами| з|із| тривалим періодом напіввиведення.
8. Немолодим|літнім| і соматично ослабленим хворим призначаються препарати без активних метаболітів|.
9. Дотримуватися обережності з|із| пацієнтами, схильними до залежності.
10. Постійне спостереження за хворими, одержуючими бензодіазепіни|.
З|із| великої групи транквілізаторів в даний час|нині| найчастіше застосовуються наступні|слідуючі| препарати:
Альпрозалам (Xanax). Похідне бензодіазепіна з триазольним кільцем.
Основні покази.|показання|: тривожно-депресивні, тривожні, невротичні стани|достатки| з|із| порушеннями настрою, втратою інтересу до того, що оточує, занепокоєнням|неспокоєм|, порушеннями сну, соматичними нездужаннями; при депресії на тлі|на фоні| соматичного захворювання.
Середні дози: 0,5—1 міліграм|міліграм-еквівалент|.
Діазепам (Седуксен, сібазон, Relanium, Valium). Володіє вираженим спазмолітичною, міорелаксуючою, протисудомною дією. Специфічний вплив на вегетативні симптоми. Є препаратом вибору при наданні невідкладної допомоги. Відносно повільно виводиться. Метаболіти активні.
Побічні дії: слабкість, млявість, сонливість вдень, головні болі і запаморочення, шкіряно-алергічні реакції, атаксія, зниження лібідо|прагнення|, парадоксальні реакції у вигляді посилення тривоги, збудження, порушень сну.
Середні дози: 5—40 міліграм|міліграм-еквівалентів|. Можливий парентеральний і пероральний прийом.
Хлоразепат (Клоразепам, Tranxene). Препарат групи бензодіазепінов з тривалою дією. Володіє вираженою анксиолітичною активністю, седативною, снодійною, протисудомною і центральною міорелаксуючою дією.
Покази.|показання|: явища тривоги, тик|и, депресивно-тривожні стани|достатки|, передделіриозні розлади у хворих алкоголізмом.
Побічні ефекти і протипоказання спільні|загальні| для бензодіазепінів|.
Середні дози: 5—15 міліграм|міліграм-еквівалентів|.
Тріазолам (Halcion). Володіє вираженим гіпнотичним ефектом. Пригноблює ЦНС на рівні лімбічної системи і підкіркових відділів. Потенціює ефекти ГАМК, внаслідок чого блокується лімбічна і кіркова активність. Характеризується швидкою абсорбцією і коротким періодом напіввиведення (2—3 г.). Метаболіти не активні. Потенциіє дію наркотиків, алкоголю, антигістамінних засобів, барбітуратів і антидепресантів.
Показаний хворим з|із| інсомнією| і при розладах засипання. Не порушує швидкості|швидкості| моторних і психічних реакцій наступного дня.
Макроліди і еритроміцин підвищують його вміст в крові за рахунок придушення метаболізму. При прийомі великих доз можуть спостерігатися виражена|виказувати| тривога, параноїдні симптоми, загострення слухового сприйняття, порушення смаку і нюху, парестезії.
Доза, що рекомендується: 0,25 міліграм|міліграм-еквівалентів| перед сном.
Мідазолам (Dormicum). Гіпнотик,що швидко діє і швидко виводиться. Володіє протисудомним, міоорелаксуючим і анксиолітичнким ефектом. Акумуляції не спостерігається. Укорочує фазу засипання і збільшує час сну без зміни фаз сну.
Покази.|показання|: порушення сну, особливо розлади засипання і ранні пробудження.
Протипоказання відносні.
Середні дози: 7,5—15мг|.
Естазолам. Переважно пригнічує активність лімбічної системи і підкіркових відділів головного мозку, потенціює дію ГАМК, повторно блокує кіркову активність і корково-лімбічні зв'язки, що забезпечує виражений снодійний ефект. Володіє тривалим періодом напіввиведення (15—18 ч).
Покази.|показання|: нетривале курсове лікування безсоння з|із| трудністю засипання, частими нічними і ранішніми|ранішніми| пробудженнями.
Середня доза: 1—2 мг/доб. Нікотин збільшує метаболізм і виведення препарату.
Квазепам (Cvazepam). Потужний гіпнотик центральної дії, впливає на лімбічні і таламічні відділи ЦНС, зв'язуючись з рецепторами, відповідальними за процеси сну. Відносно швидко всмоктується (до 2 ч), період напіввиведення разом з метаболітами 36—39 г. Інші метаболити виводяться до 73 г, а у хворих літнього віку період виведення збільшується в 2 рази.
Покази.|показання|, як і вище. Середні дози: 7,5 — 15 міліграм|міліграм-еквівалентів|. Як і попередній препарат, потенціює дію алкоголю, бензодіазепінів|, опіоідів|, анальгетиків| з|із| пригнобленням ЦНС.
Нові небензодіазепінові| препарати
Золпідем (Ambien). Небензодіазепіновий препарат 4-го покоління, класу імідазопірідинів. Не викликає м'язову релаксацію, не володіє анксиолітичною і протисудомною дією, швидко всмоктується за 2,2 г і зв'язується з білками плазми. Короткого періоду напіввиведення 2—3 г. Мало впливає на архітектоніку сну. Метаболіти неактивні. Не викликає посилення сонливості в денний час, відновлення безсоння. Ефективний при прийомі до 6 міс.
Побічні ефекти: може порушувати пізнавальні функції. Спостерігалися невиражені|виказувати| ознаки синдрому відміни.
Зопіклон (Imovan, Ivadal). Представник нового класу хімічних сполук — циклопірролонів. На відміну від бензодіазепінов зв'язується тільки з центральними рецепторами і не володіє спорідненістю до периферичних бензодіазепінових рецепторів. Добре всмоктується, швидко викликає сон, що триває до 6—8 ч із збереженням нормальної фазової архітектоніки сну. Короткого періоду напіввиведення (3,5 — 6 ч). Метаболіти не кумулються. Не викликає толерантності, синдрому відміни.
Середня доза: 7,5 міліграм|міліграм-еквівалентів| безпосередньо перед сном.
Мелатонін інколи ефективний при сезонному безсонні, 0,3мг/доб.
Буспірон (BuSpar) — похідне азапіронів. Володіє клінічними властивостями транквілізатора і антидепресанту. Більшою мірою нормалізує нейронну передачу серотоніна. Спектр клінічної активності: протитривожний, протисудомний і виражений седативний. Не викликає млявості, розбитості, не порушує пам'ять, когнітивні і психомоторні функції, не взаємодіє з алкоголем. Відсутні якості для зловживання препаратом, немає дії, що розгальмовує.
Бромокриптин (Bromocriptine). Потужний агоніст дофаміну. Анксиолітичний і тимоаналептичний його ефект порівнянний з трициклическими антидепресантами.
Доксиламін (Donormil). Снодійний засіб класу етаноламінів, блокаторів рецепторів гістаміну H1, з седативним і М-холіноблокирующим властивостями.
Укорочує час засипання, підвищує тривалість і якість сну, не впливаючи на фази сну. Існують розчинні і нерозчинні ділимі пігулки|таблетки| по 15 міліграм|міліграм-еквіваленти|.
Побічні симптоми пов'язані з холіноблокуючою| дією препарату: сухість в роті|у роті|, порушення акомодації, закрепи, порушення сечовипускання.
Синдром відміни транквілізаторів:
— Різні ознаки шлунково-кишкових розладів.
— Підвищене потовиділення|випіт|.
— Тремор, головний біль, сонливість, запаморочення.
— Непереносимість різких звуків і запахів.
— Виражене|виказувати| занепокоєння|неспокій|, безсоння, тривога.
— Шум у вухах.
— Деперсоналізації і дереалізаційні| відчуття.
Важко|тяжкий| переносимі ознаки відміни:
— Виражена|виказувати| тривала депресія.
— Галлюцинаторні розлади.
— Тривалий шум у вухах.
— Деліриозні стани|достатки|.
— Мимовільні м'язові рухи і сіпання.
— Панічні атаки і агарофобія|.
Після|потім| подолання|здолання| синдрому відміни наступні|такі| клінічні прояви|вияви| спостерігаються впродовж|упродовж| декількох років, навіть після|потім| відновлення|поновлення| прийому бензодіазепінів|.
— Атипові тривожні розлади.
— Вторинні|повторні| стани|достатки| тривоги — панічні атаки, агарофобії|.
Для всіх хворих, приймаючих бензодіазепіни| більше 3—4 міс., особливо в разі|у разі| використання препаратів короткої дії, обов'язкова поступова відміна препарату.
Антидепресанти