Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

суммарная доза прогестагена на цикл лечения, так как введе­ние прогестагена менее 10 дней снижает этот риск только до 3,1, в течение 10 дней до 1,3.

У большинства женщин (80-90%) в перименопаузе цик­лический режим ЗГТ неизбежно вызывает закономерное мен-струальноподобное кровотечение, которое возникает в резуль­тате прекращения приема прогестагена. Параметрами, обыч­но используемыми для оценки кровотечения, являются ин­тенсивность, длительность и регулярность. ЗГТ в цикличес­ком режиме не следует назначать более 5 лет непрерывно, по­скольку недавно проведенные исследования свидетельствуют о повышении риска развития рака эндометрия в 2,7 раза при длительном (более 5 лет) использовании ЗГТ.

Во избежание ежемесячных кровотечений в постменопау­зе рекомендуется режим непрерывной комбинированной ЗГТ. Несмотря на то что при такой схеме применения ЗГТ примерно в 10—35% случаев в первые полгода приема наблю­даются скудные кровяные выделения, в последние годы отда­ется предпочтение непрерывному режиму ЗГТ. Приемлемость так называемых препаратов без кровотечения возросла с 67 до 81%. Это связано с появлением новых комбинированных препаратов, содержащих низкие дозы как эстрогенного, так и гестагенного компонентов, что снижает частоту побочных эффектов и риск развития рака эндометрия (RR=0,2) и дает возможность выбрать препарат для ЗГТ.

На фоне комбинированной ЗГТ могут возникнуть ано­мальные кровотечения. При циклическом режиме ЗГТ — это обильные или длительные кровотечения в ожидаемые дни за­кономерной менструальноподобной реакции, а также ацик­лические кровяные выделения из половых путей. На фоне не­прерывной комбинированной ЗГТ аномальным считается кровотечение после длительного периода аменореи или кро­вотечение, продолжающееся более 6 мес. после начала тера­пии.

Несмотря на то что основным индуктором кровотечения является прогестаген, доказано, что эстрогены играют доми­нирующую роль в возникновении кровотечения на фоне ком­бинированного режима ЗГТ. Причинами кровотечений «про­рыва» могут быть: атрофия слизистой (без патологии), сниже­ние биоактивности половых гормонов. Вероятность появле­ния кровотечения «прорыва» на фоне комбинированного не­прерывного режима ЗГТ повышается при уровне эстрадиола в плазме крови >40 пг/мл (RR - 2,9). Причинами ацикличес­ких маточных кровотечений на фоне любого режима ЗГТ мо-

Маточные кровотечения на фоне заместительной гормонотерапии: норма и патология 479

гут быть: органическая патология гениталий (полипы, миома-тозные узлы, гиперплазия эндометрия, опухоль яичников); за­болевания эндокринных желез (щитовидной, поджелудочной, надпочечников); нарушение функции системы гемостаза; од­новременный прием лекарств (анти коагулянтов, стероидов, барбитуратов и др.), химио-, рентгено-, лучевая терапия.

Считается, что среди причин отказа от ЗГТ или раннего ее прекращения основной является наличие маточных кровоте­чений. Однако по данным опроса женщин, отменивших ЗГТ из-за побочных реакций, только в 5% случаев причиной пре­кращения терапии были кровотечения. Обсуждая этот во­прос, европейское общество «Женщины и менопауза» в 2000 г. сделало заключение: «Наличие вагинального крово­течения на фоне ЗГТ не является основной проблемой для женщины, если перед началом лечения женщина получает необходимую консультацию и в течение всего периода лече­ния находится под медицинским наблюдением».