Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

пор отсутствуют крупные плацебо-контролируемые исследо­вания. Единственное двойное слепое плацебо-контролируе-мое исследование J.Fante и соавт. (1996) продемонстрировало отсутствие объективного улучшения в истинном недержании мочи при напряжении у 83 женщин в постменопаузе после 3 мес. системной ЗГТ, что, по нашему мнению, явно недоста­точно, так как объективное улучшение отмечено нами только через 6 мес. от начала лечения.

Значение метаболизма эстрогенов во влагалище и участие в нем специфических энзимов продолжает изучаться.

В вагинальном эпителии происходят связывание и пер­вичный метаболизм алифатических углеводородов. Катализа­тором активации энзимов является микросомальный цито-хром — Р-450 монооксигеназа. Этот процесс находится под контролем половых стероидов, и низкая его активность на­блюдается у молодых животных, а также у животных, получа­ющих эстрадиол.

Низкую метаболическую активность алифатических угле­водородов у животных, получавших эстрадиол, пытаются объяснить наличием поверхностных, пикнотических клеток, представляющих барьер для диффузии различных веществ, вводимых во влагалище.

До настоящего времени нет ясности в вопросе о способ­ности влагалищного эпителия, аналогично другим органам, метаболизировать местно введенные эстрогены в С2- и С4-гидроксилированные метаболиты, так называемые катехол-эстрогены, являющиеся основными метаболитами эстроге­нов у млекопитающих и человека. Катехол-эстрогены спо­собны связываться с рецепторами эстрогенов, но в меньшей степени и с меньшей относительной связывающей способ­ностью (ОСС), чем эстрадиол, но с большей, чем эстриол (Е2=100; 40НЕ2=45; 20Н-Е2=24 и ЗН'-эстриол=11).

Биологические эффекты катехол-эстрогенов зависят не только от величины ОСС, по и от типа взаимодействия ре-цептор-лиганд. Потенциально они могут взаимодействовать с рецептором как эстрогены. Кроме того, 40Н-Е2 и ЗН-эст-риол являются эффективными стимуляторами синтеза про-стагландинов, которые в свою очередь могут включаться в процессы пролиферации эпителиальных клеток.

Катехол-эстрогены могут подвергаться метилированию при участии энзима катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), В результате метилирование катехол-эстрогенов ОСС снижа­ется менее чем на 1% от такового для эстрадиола и эстриола. Наличие КОМТ отмечали в некоторых эпителиальных клет-

Заместительная гормонотерапия урогенитальных расстройств 485

ках, включая клетки влагалища крыс. В некоторых случаях первичная функция КОМТ заключается в метаболизирова-нии катехол-эстрогенов в большей степени, чем катехолами-нов.

Сходная метаболическая способность тканей влагалища человека может ограничивать биологические эффекты пос­ле локального введения эстрогенов (ограничение абсорб­ции).

Влагалищная абсорбция эстрогенов является на сегод­няшний день предметом дискуссий, и исследования по этому поводу далеки от завершения. Вагинальная абсорбция эстро­генов зависит от применяемого эстрогена, используемого на­полнителя и степени зрелости вагинального эпителия (Nilsson К., 1993).

При применении в растворах абсорбция очень выражена, дает высокие сывороточные концентрации эстрогенов, кото­рые затем снижаются за очень короткий период времени. При применении вагинальных эстрогенов в таблетках аб­сорбция менее выражена, но минимальной является аб­сорбция при применении эстрогенов в кремах и свечах (Deutsch S. et al., 1981).

На абсорбцию эстрогенов оказывает влияние зрелость влагалищного эпителия: при достижении зрелости влагалищ­ного эпителия абсорбция снижается или прекращается, что позволяет рассматривать влагалищный эпителий как своеоб­разную «систему саморегуляции» или упрощенно — «встроен­ной системой в систему» против передозировки эстрогенов, вводимых локально, влияющей на локальный метаболизм эс­трогенов.

Для лечения урогенитальных расстройств одинаково эф­фективными считают применение и системных, и локальных препаратов для заместительной гормонотерапии, а, по мне­нию С. Sultana (1994), важными для лечения являются тип и доза эстрогена, а не путь его введения,

Но если роль эстрогенов в лечении симптомов постме-нопаузальной урогенитальной атрофии на сегодняшний день не вызывает сомнений, то роль прогестерона и андро-генов в терапии этих состояний считается изученной недо­статочно.

Интересным является установленный факт об избиратель­ной редукции прогестероном рецепторов эстрогенов только в матке, а не во влагалище или уретре, что делает ограничен­ным применение гестагенов без сочетания с эстрогенами в лечении урогенитальных расстройств.