Механические клапаны сердца

У женщин с протезированными клапанами сердца решение о выборе метода антикоагулянтной терапии во время беременности принимается индивидуально с учетом группы риска, типа и положения клапана, наличия дополнительных факторов риска ВТЭО, а также информированного согласия пациентки. Женщины репродуктивного возраста с механическими клапанами сердца должны быть осведомлены о потенциальных рисках применения различных антикоагулянтов для материи плода.

Применение антагонистов витамина К (АВК) во время беременности под строгим контролем МНО-самая эффективная схема профилактики ВТЭО. Однако АВК проникают через плацентарный барьер. Применение АВК в первом триместре приводит к развитию эмбриопатии в 0.6-10% случаев. Этот эффект дозозависимый. Частота врожденных пороков у плода низкая (менее 3%) при дозе Варфарина менее 5мг/сутки и достигает 8% при увеличении дозы >5мг/сутки. Вагинальные роды на фоне приема антагонистов витамина К противопоказаны из-за риска внутричерепного кровотечения у плода.

НФГ и НМГ являются безопасными препаратами для профилактики ВТЭО во время беременности. Они не проникают через плацентарный барьер и не вызывают развитие эмбриопатии.

Пациенткам с механическими клапанами сердца следует рекомендовать (ESC 2011):

Консультацию акушера-гинеколога в консультативно-диагностических отделениях учреждений 3 группы. V

Совместное ведение беременности с кардиологом. V

У женщин с механическими клапанами сердца и высоким риском ВТЭО (Приложение 3) использовать АВК в терапевтических дозах на протяжении всей беременности с заменой на внутривенное введение НФГ в 35-36недель. в

В I триместре беременности у женщин с механическими клапанами сердца продолжить прием АВК, если доза Варфарина, необходимая для терапевтической антикоагуляции, составляет <5 мг/сут при наличии информированного согласия пациентки. с

В I триместре беременности у женщин с механическими клапанами сердца в случае необходимости назначения Варфарина в дозе более 5 мг/сут заменить АВК на внутривенное введение НФГ или подкожное введение НМГ два раза в сутки. с

После 12 недель беременности продолжить прием АВК в необходимых терапевтических дозах.

У женщин с механическими клапанами сердца использовать АВК в терапевтических дозах на протяжении II и III триместров беременности с заменой на внутривенное введение НФГ в 35-36 недель. в

В случае необходимости замены антикоагулянтов или изменения режима введения препаратов проводить изменение схемы антикоагуляции только в стационарных условиях. V

При назначении АВК подбирать дозу АВК с контролем МНО с целевым уровнем МНО от 2.5 до 3.5. в

Проводить еженедельный контроль уровня анти-Ха у беременных, получающих НМГ (целевой уровень анти Ха 0.8-1.2 Ед/мл через 4-6 часов после введения). в

Проводить еженедельны^ контроль АЧТВ (целевой уровень >2 раза) у беременных, получающих НФГ. В

В 35-36 недель беременности отменить АВК и начать внутривенное введение НФГ. В

В случае получения пациенткой НМГ заменить его на внутривенное введение НФГ не менее чем за 36 часов до планового родоразрешения. В

Прекратить введение НФГ за 4-6 часов до родов и возобновить через 4-6 часов после родов при отсутствии кровотечения. В

В случае начала родовой деятельности на фоне приема АВК роды вести оперативно путем кесарева сечения. В

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ РОДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ

ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ В