Клинические рекомендации (протокол)

 

 

Главный внештатный специалист Президент Российского

Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по акушерствуй гинекологии

академик РАН, профессор

Л.В. Адамян

2014 г.

 

 

Башмакова Надежда Васильевна	директор ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России главный акушер-гинеколог Уральского федерального округа, профессор, д.м.н.
Баев Олег Радомирович	заведующий 1 акушерским отделением ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор, д.м.н.
Бакуридзе Этери Мухамедовна	врач акушер-гинеколог, врач трансфузиолог отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н
Быстрых Оксана Анатольевна	врач иммунолог, врач трансфузиолог отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н.
Виноградова Мария Алексеевна	старший научный сотрудник отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н.
Каи Наталья Енкыновна	главный врач ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Рогачевский Олег Владимирович	ведущий научный сотрудник отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Стрельникова Елена Владимировн	врач акушер-гинеколог, врач трансфузиолог отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н.
Тютюнник Виктор Леонидович	заведующий 2 акушерским отделением ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Тетруашвили Нана Картлосовна	заведующий 2 акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Федорова Татьяна Анатольевна	заведующий отделением гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор, д.м.н.

 

 

 

Рецензенты:

Радзинский Виктор Евсеевич	заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ГБОУ ВПО «РУДН» Минобрнауки России, доктор медицинских наук, профессор
Макаров Олег Васильевич	заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор, д.м.н.
Лубнин Андрей Юрьевич	руководитель отдела анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, председатель Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, профессор, д.м.н.

 

 

Оглавление

1. Аннотация 5-6

2. Список сокращений 7

3. Введение 8

4 Железодефицитная анемия

4.1 Определение анемии и значимость проблемы 9

4.2 Причины развития анемии и ее распространенность 9

4.3 Диагностика железодефицитной анемии 10-11

4.4 Лечение железодефицитной анемии у беременных 12-14

5 Аутоплазмодонорство

5.1 Определение 15

5.2 Показания к заготовке и хранению аутоплазмы в акушерстве 15

5.3 Противопоказания к заготовке аутоплазмы в акушерстве 15

5.4 Показания к трансфузии аутоплазмы в акушерстве 15

5.5 Противопоказания к трансфузии аутоплазмы в акушерстве 15-16

5.6 Материально-техническое обеспечение технологии 16

5.7 Технология использования метода 16-18

5.8 Возможные осложнения, их профилактика и купирование 18

5.9 Эффективность использования метода 18-21

6 Нормоволемическая гемодилюция

6.1 Показания для нормоволемической гемодилюции с 22

аутогемотрансфузией

6.2 Противопоказания для нормоволемической гемодилюции с 23

аутогемотрансфузией

6.3 Методика проведения норволемической гемодилюции с 23

аутогемотрансфузией

6.4 Методика проведения норволемической гемодилюции с 23-24 аутогемотрансфузией

6.5 Возможные осложнения, их профилактика и купирование 24

6.6 Контролируемые лабораторные показатели 24

6.7 Эффективность проведения нормоволемической гемодилюции с 24-29 аутогемотрансфузией

7 Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов

7.1 Показания и противопоказания к использованию метода 29-30

7.2 Материально-техническое обеспечение 30

7.3 Технология использования метода 30-31

7.4 Возможные осложнения, их профилактика и купирование 32

7.5 Эффективность использования метода 32-35

8 Приложение №1 36

9 Приложение №2 37

10 Приложение №3 38

Список литературы 39-42

 

АННОТАЦИЯ

В рекомендациях представлены основные методы кровесбережения, используемые в акушерской практике. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE.

Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой (Приложение № 1).

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций, уровни доказательств и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Проблема трансфузионного обеспечения в акушерстве продолжает оставаться актуальной. Современные кровосберегающие технологии, включающие в себя своевременную диагностику и коррекцию железодефицитной анемии, аутоплазмодонорство, управляемую нормоволемическую гемодилюцию, аппаратную интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов позволяют минимизировать количество осложнений беременности, связанных с анемией, определить максимально эффективную лечебную тактику до родов, в процессе родоразрешения и в послеродовом периоде и тем самым улучшить исходы беременности в целом.

Предлагаемые технологии предназначены для врачей акушеров- гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов либо гематологов, работающих в перинатальных центрах, родильных домах, многопрофильных больницах, а также на станциях переливания крови или отделениях трансфузиологии многопрофильных лечебных учреждений.

На интраоперационном этапе широко используются нормоволемическая гемодилюция и аппаратная интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов [1,5,8,9].

При сегодняшнем дефиците качественной донорской крови и опасности заражения опасными инфекциями преимущества бескровной хирургии бесспорны. Главный же принцип - сберечь как можно больше крови человека, оказавшегося на операционном столе (Зильберт А.П., 1999).

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

0021 -индекс доставки кислорода АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал

ИОПСС - индекс общего периферического сооудистого сопротивления

железодефицитная анемия

ИРА - интраоперационная реинфузия аутогэритпроцитов

ИТП - индекс тромбодинамического потенциала

КОС - кислотно основное состояние

КС - кесарево сечение

КТГ - кардиотокография

НГ - нормоволемическая гемодилюция

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПА - плазмаферез

ПСП - показатель состояния плода

ПТИ - протромбиновый индекс

РКП - рандомизированное контролируемое исследование

РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина

СЗП - свежезамороженная плазма

СИ - сердечный индекс

УП - ударный индекс

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Как известно, в акушерстве одной из вечных проблем, над решением которых трудились многие поколения ученых, является кровотечение. Важность проблемы профилактики и лечения данного осложнения обусловлена тем, что акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности [6,7].

Научные исследования, проводимые в этой области, позволили достичь значительных положительных сдвигов в профилактике и лечении акушерских кровотечений. Большое значение для понимания патогенеза массивных кровотечений в акушерстве имело изучение механизмов развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, как основного компонента множества патологических состояний в акушерстве.

Появившиеся в последние годы современные гемостатические средства и новые плазмозамещающие растворы позволили значительно повысить эффективность проводимой при акушерских кровотечениях инфузионно- трансфузионной терапии. Однако до настоящего времени основной проблемой данной терапии является возмещение факторов свертывания и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения [3,4,8]. Многие годы эта проблема решалась за счет донорской крови и ее компонентов, недостатки трансфузии которых общеизвестны: опасность заражения

вирусными инфекциями, возможность тяжелых гемотрансфузионных осложнений. Выявлены значительные сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете родильниц, получивших трансфузию донорских компонентов крови. Эти факторы заставили усомниться в безопасности донорской гемотрансфузии и потребовали переоценки показаний к ней.

Все это постепенно привело к мысли, что ставшее привычным переливание крови - далеко не панацея, что нужно и можно обходиться минимальной донорской помощью, а то и вовсе без нее. Сейчас такая точка зрения становится все более популярной среди специалистов.

Новейшие технологии бескровной хирургии (кровесбережения) очень быстро завоевывают все больше сторонников во всем мире. Действительно, способов сберечь кровь предостаточно, арсенал бескровной хирургии довольно обширен. Ее составными частями на предрепрационном этапе является, прежде всего, коррекция анемии имеющимися в арсенале современной медицины препаратами железа, препаратами эритропоэтина и методики аутодонорства: аутогемодонорство, аутоплазмодонорство.