2017-11-01
244
• Роды через естественные родовые пути возможны при ПОНРП, возникшей во II периоде родов и при непрогрессирующей ПОНРП легкой степени (плод не страдает, объем кровопотери не более 250 мл, отсутствуют признаки шока).
• Во всех остальных случаях – родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке.
• Выбор анестезии – ЭТН (ТВА+ИВЛ).
• Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене.
• Лапаротомия – нижнесрединная, кесарево сечение – в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
• Тщательная ревизия полости матки (пристеночные сгустки крови!).
• Для профилактики коагулопатического кровотечения: СЗП 15-20 мл/кг, транексамовая кислота 15 мг/кг, ингибиторы протеаз (гордокс 500 тыс ЕД или контрикал 100 тыс.ЕД).
• Матку вывести в рану и тщательно осмотреть (матка Кувелера!).
• Обязательно дренировать брюшную полость (отсроченное коагулопатическое кровотечение).
• Во время операции высок риск гипотонического кровотечения – возможно наложение дополнительных гемостатических швов с одновременным введением дополнительных доз утеротоников: 20 ЕД окситоцина на 1000 мл изотонического кристаллоида со скоростью 60 капель (3 мл) в минуту.
• При наличии матки Кувелера, интраоперационном коагулопатическом кровотечении в ране – своевременно решить вопрос об экстирпации матки.
• При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов (до нормализации кислородтранспортной функции крови).
В послеоперационном периоде:
1. Инфузионная терапия: под контролем ЦВД, диуреза с достижением показателя не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л. Показания к гемотрансфузии определяются индивидуально с учетом фона, анамнеза!
2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения + метрогил или защищенные пенициллины, карбапенемы.
3. Профилактика тромбоэмболических осложнений через 6-8 часов при достижении хирургического гемостаза и восстановлении параметров коагулограммы: любые препараты фракционированного гепарина (например, клексан, фраксипарин, фрагмин и др.) в профилактической дозе под контролем времени свертывания крови или АЧТВ.
4. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии, адекватном мышечном тонусе, спонтанном дыхании, восстановлении сознания. Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.
ПРОТОКОЛ № 3
