Обоснование клинического диагноза

Клиническая история болезни № 479

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в правом подреберье, сухость во рту, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала мезим, панкреатит. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, холецистит. Артериальная гипертензия в течение нескольких лет. На «Д» учете не состоит. Принимает гипотензивные препараты Эднит. Максимальное повышение АД 200 /120 мм.рт.ст. оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 16.05.2017г: гемоглобин-125 г/л, эритроциты-4,2, ЦП-0,90, гематокрит-37,0%, тромбоциты-305, лейкоциты-7,1, палочкояд-65, м-4, лимф-30, СОЭ-19.

ОАМ от 16.05.2017г: пл-1013, реакция-кислая, белок-отр, лейк-5-6, пл.эпит-4-3.

БАК от 16.05.2017г: о.бел-68,7 г/л, мочевина-7,6 ммоль/л, креатинин-86,8 ммоль/л, глюкоза-8,5 ммоль/л, АЛТ-0,58, АСТ-0,40, о.бил-17,3.

Коагулограмма от 16.05.2017г: ПТИ-92%, Фиб А-5,45, МНО-1,07.

Микрореакция от 16.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 16.05.2016г: Хронический бронхит.

ЭКГ от 16.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 67 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. Гиперкалиемия.

УЗИ ОБП от 16.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Холецистит.

УЗИ почек от 18.05.2017г: Пиелоэктозы левый почки. Расширение ЧЛС обеих почек. Соли в почках.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, обострение. Артериальная гипертензия II ст, риск 2. Хронический пиелонефрит, ремиссия

План лечения: Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Холудексан 250 мг на ночь, Панкрим 250 х 3 раза в день.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

24.05.2017 г 10-00 мин

Обоснование клинического диагноза